Узловой зоб клинические рекомендации

Содержание
  1. Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых
  2. 1,4 Классификация по МКБ-10.
  3. 2,1 Жалобы и анамнез.
  4. 2,2 Физикальное обследование.
  5. 2,3 Лабораторная диагностика.
  6. Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых Название: Узловой зоб у взрослых. Алгоритм ведения пациента МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2016. • Российская ассоциация эндокринологов. ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.  Доказательная медицина. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.  Заболевание.Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.  Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.  Лабораторная диагностика.Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.  Медицинское вмешательство. Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.  Медицинский работник.Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.  Рабочая группа.Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.  Состояние.Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;  Синдром.Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.  Тезис.Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.  Уровень достоверности доказательств.Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.  Хирургическое вмешательство.Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.  Хирургическое лечение.Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.  Узловой или многоузловой зоб.Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.  Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ). Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.  Нетоксический зоб.Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний. На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами. По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба. Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида. Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода. В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность. По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет. Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%. 1,4 Классификация по МКБ-10. Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых Название: Узловой зоб у взрослых. Алгоритм ведения пациента МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2016. • Российская ассоциация эндокринологов. ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.  Доказательная медицина. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.  Заболевание.Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.  Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.  Лабораторная диагностика.Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.  Медицинское вмешательство. Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.  Медицинский работник.Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.  Рабочая группа.Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.  Состояние.Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;  Синдром.Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.  Тезис.Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.  Уровень достоверности доказательств.Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.  Хирургическое вмешательство.Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.  Хирургическое лечение.Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.  Узловой или многоузловой зоб.Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.  Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ). Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.  Нетоксический зоб.Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний. На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами. По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба. Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида. Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода. В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность. По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет. Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%. 1,4 Классификация по МКБ-10.  Другие формы нетоксического зоба ( E04).Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.  Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г):● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы. ● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.  Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):  • I категория.Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);  • II категория. Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);  • III категория. Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);  • VI категория.Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак). 2,1 Жалобы и анамнез. Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании. В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах. 2,2 Физикальное обследование. Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов. 2,3 Лабораторная диагностика. • При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.  Уровень убедительности рекомендаций А. Источник: https://kiberis.ru/?p=50517 Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых Название: Узловой зоб у взрослых. Алгоритм ведения пациента МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2016. • Российская ассоциация эндокринологов. ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.  Доказательная медицина. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.  Заболевание.Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.  Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.  Лабораторная диагностика.Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.  Медицинское вмешательство. Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.  Медицинский работник.Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.  Рабочая группа.Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.  Состояние.Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;  Синдром.Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.  Тезис.Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.  Уровень достоверности доказательств.Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.  Хирургическое вмешательство.Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.  Хирургическое лечение.Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.  Узловой или многоузловой зоб.Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.  Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ). Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.  Нетоксический зоб.Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний. На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами. По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба. Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида. Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода. В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность. По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет. Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%. 1,4 Классификация по МКБ-10.  Другие формы нетоксического зоба ( E04).Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.  Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г):● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы. ● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.  Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):  • I категория.Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);  • II категория. Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);  • III категория. Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);  • VI категория.Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак). 2,1 Жалобы и анамнез. Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании. В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах. 2,2 Физикальное обследование. Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов. 2,3 Лабораторная диагностика. • При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.  Уровень убедительности рекомендаций А. Источник: https://kiberis.ru/?p=50517 Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых Название: Узловой зоб у взрослых. Алгоритм ведения пациента МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2016. • Российская ассоциация эндокринологов. ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.  Доказательная медицина. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.  Заболевание.Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.  Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.  Лабораторная диагностика.Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.  Медицинское вмешательство. Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.  Медицинский работник.Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.  Рабочая группа.Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.  Состояние.Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;  Синдром.Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.  Тезис.Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.  Уровень достоверности доказательств.Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.  Хирургическое вмешательство.Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.  Хирургическое лечение.Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.  Узловой или многоузловой зоб.Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.  Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ). Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.  Нетоксический зоб.Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний. На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами. По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба. Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида. Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода. В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность. По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет. Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%. 1,4 Классификация по МКБ-10.  Другие формы нетоксического зоба ( E04).Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.  Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г):● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы. ● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.  Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):  • I категория.Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);  • II категория. Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);  • III категория. Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);  • VI категория.Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак). 2,1 Жалобы и анамнез. Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании. В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах. 2,2 Физикальное обследование. Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов. 2,3 Лабораторная диагностика. • При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.  Уровень убедительности рекомендаций А. Источник: https://kiberis.ru/?p=50517 Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых Название: Узловой зоб у взрослых. Алгоритм ведения пациента МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2016. • Российская ассоциация эндокринологов. ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.  Доказательная медицина. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.  Заболевание.Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.  Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.  Лабораторная диагностика.Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.  Медицинское вмешательство. Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.  Медицинский работник.Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.  Рабочая группа.Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.  Состояние.Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;  Синдром.Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.  Тезис.Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.  Уровень достоверности доказательств.Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.  Хирургическое вмешательство.Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.  Хирургическое лечение.Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.  Узловой или многоузловой зоб.Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.  Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ). Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.  Нетоксический зоб.Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний. На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами. По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба. Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида. Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода. В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность. По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет. Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%. 1,4 Классификация по МКБ-10.  Другие формы нетоксического зоба ( E04).Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.  Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г):● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы. ● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.  Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):  • I категория.Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);  • II категория. Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);  • III категория. Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);  • VI категория.Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак). 2,1 Жалобы и анамнез. Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании. В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах. 2,2 Физикальное обследование. Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов. 2,3 Лабораторная диагностика. • При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.  Уровень убедительности рекомендаций А. Источник: https://kiberis.ru/?p=50517 Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения 1. 2016 Клинические рекомендации “Узловой зоб у взрослых” (Российская ассоциация эндокринологов). Узловой или многоузловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики. Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ) — заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида. Нетоксический зоб — заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. № Критерий качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Выполнено исследования уровня тиреотропного гормона в крови 1 А 2 Выполнено исследование уровня кальцитонина в крови 2 В 3 Выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы 1 А 4 Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы 1 А 5 Выполнена оценка степени злокачественных образований щитовидной железы по данным цитологического исследования 2 В Уровень Источник доказательств I (1) Проспективные рандомизированные контролируемые исследования. Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных. Крупные мета-анализы. Как минимум, одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование. Репрезентативная выборка пациентов. II (2) Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных. Несколько исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне. Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции. Хорошо организованные исследования «случай-контроль». III (3) Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений. Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию. IV (4) Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные. Уровень Описание Расшифровка A Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией. B Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений. C Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске). Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии. Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов. D Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой. Не рекомендовано. Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Uzlovoi-zob-u-vzroslyh.html
  7. Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения
  8. Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения
  9. Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых
  10. Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых
  11. 1,4 Классификация по МКБ-10.
  12. Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых
  13. 1,4 Классификация по МКБ-10.
  14. 2,1 Жалобы и анамнез.
  15. 2,2 Физикальное обследование.
  16. 2,3 Лабораторная диагностика.
  17. Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых Название: Узловой зоб у взрослых. Алгоритм ведения пациента МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2016. • Российская ассоциация эндокринологов. ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.  Доказательная медицина. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.  Заболевание.Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.  Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.  Лабораторная диагностика.Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.  Медицинское вмешательство. Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.  Медицинский работник.Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.  Рабочая группа.Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.  Состояние.Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;  Синдром.Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.  Тезис.Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.  Уровень достоверности доказательств.Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.  Хирургическое вмешательство.Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.  Хирургическое лечение.Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.  Узловой или многоузловой зоб.Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.  Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ). Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.  Нетоксический зоб.Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний. На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами. По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба. Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида. Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода. В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность. По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет. Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%. 1,4 Классификация по МКБ-10.  Другие формы нетоксического зоба ( E04).Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.  Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г):● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы. ● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.  Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):  • I категория.Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);  • II категория. Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);  • III категория. Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);  • VI категория.Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак). 2,1 Жалобы и анамнез. Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании. В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах. 2,2 Физикальное обследование. Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов. 2,3 Лабораторная диагностика. • При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.  Уровень убедительности рекомендаций А. Источник: https://kiberis.ru/?p=50517 Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых Название: Узловой зоб у взрослых. Алгоритм ведения пациента МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2016. • Российская ассоциация эндокринологов. ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.  Доказательная медицина. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.  Заболевание.Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.  Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.  Лабораторная диагностика.Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.  Медицинское вмешательство. Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.  Медицинский работник.Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.  Рабочая группа.Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.  Состояние.Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;  Синдром.Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.  Тезис.Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.  Уровень достоверности доказательств.Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.  Хирургическое вмешательство.Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.  Хирургическое лечение.Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.  Узловой или многоузловой зоб.Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.  Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ). Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.  Нетоксический зоб.Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний. На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами. По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба. Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида. Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода. В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность. По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет. Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%. 1,4 Классификация по МКБ-10.  Другие формы нетоксического зоба ( E04).Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.  Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г):● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы. ● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.  Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):  • I категория.Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);  • II категория. Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);  • III категория. Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);  • VI категория.Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак). 2,1 Жалобы и анамнез. Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании. В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах. 2,2 Физикальное обследование. Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов. 2,3 Лабораторная диагностика. • При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.  Уровень убедительности рекомендаций А. Источник: https://kiberis.ru/?p=50517 Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых Название: Узловой зоб у взрослых. Алгоритм ведения пациента МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2016. • Российская ассоциация эндокринологов. ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.  Доказательная медицина. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.  Заболевание.Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.  Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.  Лабораторная диагностика.Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.  Медицинское вмешательство. Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.  Медицинский работник.Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.  Рабочая группа.Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.  Состояние.Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;  Синдром.Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.  Тезис.Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.  Уровень достоверности доказательств.Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.  Хирургическое вмешательство.Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.  Хирургическое лечение.Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.  Узловой или многоузловой зоб.Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.  Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ). Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.  Нетоксический зоб.Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний. На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами. По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба. Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида. Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода. В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность. По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет. Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%. 1,4 Классификация по МКБ-10.  Другие формы нетоксического зоба ( E04).Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.  Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г):● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы. ● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.  Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):  • I категория.Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);  • II категория. Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);  • III категория. Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);  • VI категория.Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак). 2,1 Жалобы и анамнез. Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании. В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах. 2,2 Физикальное обследование. Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов. 2,3 Лабораторная диагностика. • При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.  Уровень убедительности рекомендаций А. Источник: https://kiberis.ru/?p=50517 Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения 1. 2016 Клинические рекомендации “Узловой зоб у взрослых” (Российская ассоциация эндокринологов). Узловой или многоузловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики. Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ) — заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида. Нетоксический зоб — заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. № Критерий качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Выполнено исследования уровня тиреотропного гормона в крови 1 А 2 Выполнено исследование уровня кальцитонина в крови 2 В 3 Выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы 1 А 4 Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы 1 А 5 Выполнена оценка степени злокачественных образований щитовидной железы по данным цитологического исследования 2 В Уровень Источник доказательств I (1) Проспективные рандомизированные контролируемые исследования. Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных. Крупные мета-анализы. Как минимум, одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование. Репрезентативная выборка пациентов. II (2) Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных. Несколько исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне. Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции. Хорошо организованные исследования «случай-контроль». III (3) Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений. Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию. IV (4) Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные. Уровень Описание Расшифровка A Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией. B Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений. C Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске). Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии. Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов. D Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой. Не рекомендовано. Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Uzlovoi-zob-u-vzroslyh.html
  18. Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения
  19. Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых
  20. 1,4 Классификация по МКБ-10.
  21. 2,1 Жалобы и анамнез.
  22. 2,2 Физикальное обследование.
  23. 2,3 Лабораторная диагностика.
  24. Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых Название: Узловой зоб у взрослых. Алгоритм ведения пациента МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2016. • Российская ассоциация эндокринологов. ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.  Доказательная медицина. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.  Заболевание.Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.  Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.  Лабораторная диагностика.Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.  Медицинское вмешательство. Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.  Медицинский работник.Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.  Рабочая группа.Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.  Состояние.Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;  Синдром.Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.  Тезис.Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.  Уровень достоверности доказательств.Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.  Хирургическое вмешательство.Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.  Хирургическое лечение.Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.  Узловой или многоузловой зоб.Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.  Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ). Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.  Нетоксический зоб.Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний. На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами. По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба. Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида. Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода. В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность. По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет. Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%. 1,4 Классификация по МКБ-10.  Другие формы нетоксического зоба ( E04).Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.  Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г):● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы. ● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.  Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):  • I категория.Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);  • II категория. Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);  • III категория. Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);  • VI категория.Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак). 2,1 Жалобы и анамнез. Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании. В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах. 2,2 Физикальное обследование. Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов. 2,3 Лабораторная диагностика. • При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.  Уровень убедительности рекомендаций А. Источник: https://kiberis.ru/?p=50517 Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых Название: Узловой зоб у взрослых. Алгоритм ведения пациента МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2016. • Российская ассоциация эндокринологов. ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.  Доказательная медицина. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.  Заболевание.Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.  Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.  Лабораторная диагностика.Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.  Медицинское вмешательство. Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.  Медицинский работник.Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.  Рабочая группа.Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.  Состояние.Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;  Синдром.Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.  Тезис.Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.  Уровень достоверности доказательств.Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.  Хирургическое вмешательство.Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.  Хирургическое лечение.Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.  Узловой или многоузловой зоб.Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.  Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ). Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.  Нетоксический зоб.Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний. На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами. По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба. Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида. Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода. В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность. По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет. Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%. 1,4 Классификация по МКБ-10.  Другие формы нетоксического зоба ( E04).Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.  Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г):● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы. ● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.  Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):  • I категория.Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);  • II категория. Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);  • III категория. Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);  • VI категория.Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак). 2,1 Жалобы и анамнез. Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании. В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах. 2,2 Физикальное обследование. Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов. 2,3 Лабораторная диагностика. • При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.  Уровень убедительности рекомендаций А. Источник: https://kiberis.ru/?p=50517 Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения 1. 2016 Клинические рекомендации “Узловой зоб у взрослых” (Российская ассоциация эндокринологов). Узловой или многоузловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики. Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ) — заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида. Нетоксический зоб — заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. № Критерий качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Выполнено исследования уровня тиреотропного гормона в крови 1 А 2 Выполнено исследование уровня кальцитонина в крови 2 В 3 Выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы 1 А 4 Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы 1 А 5 Выполнена оценка степени злокачественных образований щитовидной железы по данным цитологического исследования 2 В Уровень Источник доказательств I (1) Проспективные рандомизированные контролируемые исследования. Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных. Крупные мета-анализы. Как минимум, одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование. Репрезентативная выборка пациентов. II (2) Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных. Несколько исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне. Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции. Хорошо организованные исследования «случай-контроль». III (3) Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений. Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию. IV (4) Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные. Уровень Описание Расшифровка A Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией. B Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений. C Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске). Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии. Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов. D Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой. Не рекомендовано. Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Uzlovoi-zob-u-vzroslyh.html
  25. Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых
  26. 1,4 Классификация по МКБ-10.
  27. 2,1 Жалобы и анамнез.
  28. 2,2 Физикальное обследование.
  29. 2,3 Лабораторная диагностика.
  30. Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых Название: Узловой зоб у взрослых. Алгоритм ведения пациента МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2016. • Российская ассоциация эндокринологов. ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.  Доказательная медицина. Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.  Заболевание.Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.  Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.  Лабораторная диагностика.Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.  Медицинское вмешательство. Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.  Медицинский работник.Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.  Рабочая группа.Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.  Состояние.Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;  Синдром.Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.  Тезис.Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.  Уровень достоверности доказательств.Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.  Хирургическое вмешательство.Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.  Хирургическое лечение.Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.  Узловой или многоузловой зоб.Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.  Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ). Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.  Нетоксический зоб.Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний. На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами. По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба. Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида. Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода. В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность. По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет. Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%. 1,4 Классификация по МКБ-10.  Другие формы нетоксического зоба ( E04).Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.  Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г):● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы. ● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.  Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):  • I категория.Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);  • II категория. Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);  • III категория. Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);  • VI категория.Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак). 2,1 Жалобы и анамнез. Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании. В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах. 2,2 Физикальное обследование. Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов. 2,3 Лабораторная диагностика. • При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.  Уровень убедительности рекомендаций А. Источник: https://kiberis.ru/?p=50517 Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения 1. 2016 Клинические рекомендации “Узловой зоб у взрослых” (Российская ассоциация эндокринологов). Узловой или многоузловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики. Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ) — заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида. Нетоксический зоб — заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. № Критерий качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Выполнено исследования уровня тиреотропного гормона в крови 1 А 2 Выполнено исследование уровня кальцитонина в крови 2 В 3 Выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы 1 А 4 Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы 1 А 5 Выполнена оценка степени злокачественных образований щитовидной железы по данным цитологического исследования 2 В Уровень Источник доказательств I (1) Проспективные рандомизированные контролируемые исследования. Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных. Крупные мета-анализы. Как минимум, одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование. Репрезентативная выборка пациентов. II (2) Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных. Несколько исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне. Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции. Хорошо организованные исследования «случай-контроль». III (3) Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений. Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию. IV (4) Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные. Уровень Описание Расшифровка A Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией. B Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений. C Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске). Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии. Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов. D Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой. Не рекомендовано. Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Uzlovoi-zob-u-vzroslyh.html
  31. Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения
  32. Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых
  33. 1,4 Классификация по МКБ-10.
  34. 2,1 Жалобы и анамнез.
  35. 2,2 Физикальное обследование.
  36. 2,3 Лабораторная диагностика.
  37. Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения 1. 2016 Клинические рекомендации “Узловой зоб у взрослых” (Российская ассоциация эндокринологов). Узловой или многоузловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики. Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ) — заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида. Нетоксический зоб — заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции. № Критерий качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Выполнено исследования уровня тиреотропного гормона в крови 1 А 2 Выполнено исследование уровня кальцитонина в крови 2 В 3 Выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы 1 А 4 Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы 1 А 5 Выполнена оценка степени злокачественных образований щитовидной железы по данным цитологического исследования 2 В Уровень Источник доказательств I (1) Проспективные рандомизированные контролируемые исследования. Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных. Крупные мета-анализы. Как минимум, одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование. Репрезентативная выборка пациентов. II (2) Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных. Несколько исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне. Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции. Хорошо организованные исследования «случай-контроль». III (3) Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений. Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию. IV (4) Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные. Уровень Описание Расшифровка A Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией. B Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском). Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений. C Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске). Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии. Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов. D Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой. Не рекомендовано. Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Uzlovoi-zob-u-vzroslyh.html
  38. Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения

Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых

Узловой зоб клинические рекомендации
Узловой зоб клинические рекомендации

Название: Узловой зоб у взрослых.

Алгоритм ведения пациента

МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

2016.

• Российская ассоциация эндокринологов.

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.

 Доказательная медицина.

Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

 Заболевание. Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
 Инструментальная диагностика.

Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
 Лабораторная диагностика. Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
 Медицинское вмешательство.

Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
 Медицинский работник. Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
 Рабочая группа. Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
 Состояние. Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
 Синдром. Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
 Тезис. Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
 Уровень достоверности доказательств. Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
 Хирургическое вмешательство. Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
 Хирургическое лечение. Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

 Узловой или многоузловой зоб. Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.
 Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ).

Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.
 Нетоксический зоб. Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции.

Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний.

На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита.

Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами.

По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба.

Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты.

Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида.

Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот.

Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов.

В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода.

В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний.

Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет.

Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%.

1,4 Классификация по МКБ-10.

 Другие формы нетоксического зоба ( E04). Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.

 Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г): ● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы.

● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.
 Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):
 • I категория. Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);
 • II категория.

Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);
 • III категория.

Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);
 • VI категория. Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак).

2,1 Жалобы и анамнез.

Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании.

В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи.

На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах.

2,2 Физикальное обследование.

Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов.

2,3 Лабораторная диагностика.

• При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.
 Уровень убедительности рекомендаций А.

Источник: https://kiberis.ru/?p=50517

Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh

Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения

Узловой зоб клинические рекомендации
Узловой зоб клинические рекомендации

Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения

Узловой зоб клинические рекомендации

Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых

Узловой зоб клинические рекомендации
Узловой зоб клинические рекомендации

Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых

Узловой зоб клинические рекомендации
Узловой зоб клинические рекомендации

Название: Узловой зоб у взрослых.

Алгоритм ведения пациента

МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

2016.

• Российская ассоциация эндокринологов.

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.

 Доказательная медицина.

Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

 Заболевание. Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
 Инструментальная диагностика.

Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
 Лабораторная диагностика. Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
 Медицинское вмешательство.

Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
 Медицинский работник. Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
 Рабочая группа. Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
 Состояние. Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
 Синдром. Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
 Тезис. Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
 Уровень достоверности доказательств. Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
 Хирургическое вмешательство. Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
 Хирургическое лечение. Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

 Узловой или многоузловой зоб. Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.
 Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ).

Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.
 Нетоксический зоб. Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции.

Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний.

На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита.

Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами.

По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба.

Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты.

Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида.

Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот.

Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов.

В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода.

В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний.

Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет.

Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%.

1,4 Классификация по МКБ-10.

Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых

Узловой зоб клинические рекомендации
Узловой зоб клинические рекомендации

Название: Узловой зоб у взрослых.

Алгоритм ведения пациента

МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

2016.

• Российская ассоциация эндокринологов.

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.

 Доказательная медицина.

Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

 Заболевание. Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
 Инструментальная диагностика.

Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
 Лабораторная диагностика. Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
 Медицинское вмешательство.

Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
 Медицинский работник. Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
 Рабочая группа. Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
 Состояние. Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
 Синдром. Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
 Тезис. Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
 Уровень достоверности доказательств. Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
 Хирургическое вмешательство. Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
 Хирургическое лечение. Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

 Узловой или многоузловой зоб. Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.
 Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ).

Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.
 Нетоксический зоб. Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции.

Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний.

На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита.

Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами.

По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба.

Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты.

Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида.

Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот.

Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов.

В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода.

В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний.

Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет.

Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%.

1,4 Классификация по МКБ-10.

 Другие формы нетоксического зоба ( E04). Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.

 Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г): ● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы.

● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.
 Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):
 • I категория. Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);
 • II категория.

Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);
 • III категория.

Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);
 • VI категория. Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак).

2,1 Жалобы и анамнез.

Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании.

В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи.

На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах.

2,2 Физикальное обследование.

Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов.

2,3 Лабораторная диагностика.

• При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.
 Уровень убедительности рекомендаций А.

Источник: https://kiberis.ru/?p=50517

Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh

Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения

Узловой зоб клинические рекомендации
Узловой зоб клинические рекомендации

Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых

Узловой зоб клинические рекомендации
Узловой зоб клинические рекомендации

Название: Узловой зоб у взрослых.

Алгоритм ведения пациента

МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

2016.

• Российская ассоциация эндокринологов.

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.

 Доказательная медицина.

Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

 Заболевание. Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
 Инструментальная диагностика.

Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
 Лабораторная диагностика. Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
 Медицинское вмешательство.

Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
 Медицинский работник. Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
 Рабочая группа. Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
 Состояние. Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
 Синдром. Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
 Тезис. Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
 Уровень достоверности доказательств. Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
 Хирургическое вмешательство. Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
 Хирургическое лечение. Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

 Узловой или многоузловой зоб. Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.
 Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ).

Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.
 Нетоксический зоб. Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции.

Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний.

На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита.

Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами.

По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба.

Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты.

Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида.

Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот.

Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов.

В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода.

В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний.

Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет.

Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%.

1,4 Классификация по МКБ-10.

 Другие формы нетоксического зоба ( E04). Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.

 Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г): ● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы.

● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.
 Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):
 • I категория. Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);
 • II категория.

Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);
 • III категория.

Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);
 • VI категория. Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак).

2,1 Жалобы и анамнез.

Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании.

В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи.

На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах.

2,2 Физикальное обследование.

Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов.

2,3 Лабораторная диагностика.

• При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.
 Уровень убедительности рекомендаций А.

Источник: https://kiberis.ru/?p=50517

Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh

Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых

Узловой зоб клинические рекомендации
Узловой зоб клинические рекомендации
Узловой зоб клинические рекомендации

Название: Узловой зоб у взрослых.

Алгоритм ведения пациента

МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

2016.

• Российская ассоциация эндокринологов.

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.

 Доказательная медицина.

Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

 Заболевание. Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
 Инструментальная диагностика.

Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
 Лабораторная диагностика. Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
 Медицинское вмешательство.

Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
 Медицинский работник. Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
 Рабочая группа. Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
 Состояние. Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
 Синдром. Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
 Тезис. Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
 Уровень достоверности доказательств. Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
 Хирургическое вмешательство. Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
 Хирургическое лечение. Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

 Узловой или многоузловой зоб. Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.
 Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ).

Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.
 Нетоксический зоб. Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции.

Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний.

На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита.

Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами.

По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба.

Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты.

Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида.

Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот.

Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов.

В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода.

В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний.

Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет.

Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%.

1,4 Классификация по МКБ-10.

 Другие формы нетоксического зоба ( E04). Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.

 Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г): ● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы.

● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.
 Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):
 • I категория. Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);
 • II категория.

Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);
 • III категория.

Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);
 • VI категория. Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак).

2,1 Жалобы и анамнез.

Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании.

В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи.

На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах.

2,2 Физикальное обследование.

Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов.

2,3 Лабораторная диагностика.

• При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.
 Уровень убедительности рекомендаций А.

Источник: https://kiberis.ru/?p=50517

Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh

Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения

Узловой зоб клинические рекомендации
Узловой зоб клинические рекомендации

Клинические рекомендации: Узловой зоб у взрослых

Узловой зоб клинические рекомендации
Узловой зоб клинические рекомендации

Название: Узловой зоб у взрослых.

Алгоритм ведения пациента

МКБ 10: E04,1, E04,2, E04,8, E04,9. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР90. URL: Профессиональные ассоциации: • Российская ассоциация эндокринологов. Утверждены. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

2016.

• Российская ассоциация эндокринологов.

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения. ДНЗ – диффузный нетоксический зоб. ТТГ – Тиреотропный гормон. Св. Т4 – свободный тироксин. Св. Т3 – свободный трийодтиронин. УЗИ — ультразвуковое исследование. УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб. ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия. ЩЖ — щитовидная железа. ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат.

 Доказательная медицина.

Подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

 Заболевание. Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
 Инструментальная диагностика.

Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
 Лабораторная диагностика. Совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
 Медицинское вмешательство.

Выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
 Медицинский работник. Физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
 Рабочая группа. Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
 Состояние. Изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
 Синдром. Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
 Тезис. Положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
 Уровень достоверности доказательств. Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
 Хирургическое вмешательство. Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
 Хирургическое лечение. Метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

 Узловой или многоузловой зоб. Собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.
 Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ).

Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.
 Нетоксический зоб. Заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции.

Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний.

На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита.

Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами.

По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба.

Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты.

Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида.

Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот.

Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов.

В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и тд;) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода.

В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез. Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба. Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний.

Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет.

Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%.

1,4 Классификация по МКБ-10.

 Другие формы нетоксического зоба ( E04). Е04,1 – Нетоксический одноузловой зоб. Е04,2 – Нетоксический многоузловой зоб. E04,8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба. E04,9 – Нетоксический зоб неуточненный.

 Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г): ● 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого). ● 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы.

● 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.
 Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):
 • I категория. Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);
 • II категория.

Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);
 • III категория.

Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение); • IV категория – фолликулярная неоплазия; • V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);
 • VI категория. Злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак).

2,1 Жалобы и анамнез.

Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании.

В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи.

На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах.

2,2 Физикальное обследование.

Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич ой связки и тд;), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см. При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен. Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов.

2,3 Лабораторная диагностика.

• При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.
 Уровень убедительности рекомендаций А.

Источник: https://kiberis.ru/?p=50517

Источник: https://mirvracha.ru/article/uzlovoy_zob_u_vzroslykh

Узловой зоб у взрослых: клинические рекомендации, протоколы лечения

Узловой зоб клинические рекомендации
Узловой зоб клинические рекомендации

1. 2016 Клинические рекомендации “Узловой зоб у взрослых” (Российская ассоциация эндокринологов).

Узловой или многоузловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.

Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ) — заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.

Нетоксический зоб — заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции.

Критерий качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

Выполнено исследования уровня тиреотропного гормона в крови

1

А

2

Выполнено исследование уровня кальцитонина в крови

2

В

3

Выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы

1

А

4

Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы

1

А

5

Выполнена оценка степени злокачественных образований щитовидной железы по данным цитологического исследования

2

В

Уровень

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования.

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных.

Крупные мета-анализы.

Как минимум, одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование.

Репрезентативная выборка пациентов.

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных.

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов.

Хорошо организованное проспективное исследование когорты.

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне.

Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции.

Хорошо организованные исследования «случай-контроль».

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования.

Исследования с недостаточным контролем.

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками.

Ретроспективные или наблюдательные исследования.

Серия клинических наблюдений.

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию.

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные.

Уровень

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском).

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией.

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском).

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений.

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске).

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии.

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов.

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой.

Не рекомендовано.

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Uzlovoi-zob-u-vzroslyh.html

Моя железа
Добавить комментарий