Скорость кровотока в щитовидной артерии

Ультразвуковая допплерография как метод диагностики при токсическом зобе

Скорость кровотока в щитовидной артерии

УДК 616.44 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2011. Вып. 4

А. А. Успенская1-2, И. К. Чинчук2, И. В. Слепцов2, Р. А. Черников2, А. Н. Бубнов1-2-3

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ПРИ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ

1 ФБГОУ «Санкт-Петербургский государственный университет», медицинский факультет;

2 СПКК ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова;

3 ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

В последние годы сонография стала основным методом диагностики узловых образований щитовидной железы, однако у пациентов с токсическим зобом с целью выявления причины тиреотоксикоза она практически не используется.

В подавляющем большинстве случаев заболеваниями, вызывающими тиреотоксикоз, являются болезнь Грейвса (БГ) (80-85%) или автономно функционирующие узлы при узловом зобе (АФУ) (7-13%) [1, 2]. Лечебная тактика при этих заболеваниях различна.

Лечение диффузного токсического зоба, как правило, начинают с консервативной терапии тиреостатиками и, лишь в случае ее безуспешности, прибегают к хирургическому вмешательству или лечению радиоактивным йодом [3].

При узловом токсическом зобе выбор осуществляется между оперативным лечением и внутритканевой деструкцией [4].

При проведении дифференциальной диагностики между этими группами больных возникают значительные трудности, особенно при сочетании узлов и увеличенной щитовидной железы. В настоящее время с целью дифференциальной диагностики используют сцинтиграфию щитовидной железы (СЩЖ) [5]. Однако возможность применения СЩЖ ограничена по ряду причин.

Во-первых, из-за медицинских противопоказаний у детей, беременных, кормящих матерей и лиц, подвергавшихся радиоактивному облучению [6]. Во-вторых, из-за отсутствия соответствующего оборудования или высокой стоимости исследования.

В то же время современные ультразвуковые сканеры, имеющиеся повсеместно, позволяют проводить исследование в допплеровском режиме, а сам метод безопасен и относительно дешев.

Материалы и методы. Изучение сонографической картины и особенностей кровотока в щитовидной железе было проведено у 129 пациентов с токсическим зобом, находящихся на лечении в Северо-западном окружном медицинском центре с 2006 по 2008 гг. Среди них женщин 89% (115 человек) и мужчин 11% (14 человек). Возраст больных был от 21 до 72 лет.

БГ с узлами в щитовидной железе по данным ультразвукового исследования (УЗИ) была у 68 пациентов, из них 51,5% (35 пациентов) больных в состоянии медикаментозного эутиреоза и 48,5% (33 пациентов) в состоянии тиреотоксикоза. В группе с узловым токсическим зобом у 20 больных был медикаментозный эутиреоз и 15 больных находились в состоянии тиреотоксикоза. В качестве группы сравнения обследовано 26 пациентов с узловым эутиреоидным зобом.

УЗИ щитовидной железы проводили на сонографических установках B-K Medical mini focus 1402 и Vivid 3 General Electric линейными датчиками с частотой 12 МГц.

© А. А. Успенская, И. К. Чинчук, И. В. Слепцов, Р. А. Черников, А. Н. Бубнов, 2011

По стандартной методике в В-режиме определяли размеры щитовидной железы, эхогенность, эхоструктуру, размеры узловых образований. Помимо исследования в В-режиме, использовали цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое допплеровское картирование (ЭДК).

Проводили спектральную импульсную допплерометрию (СИД) верхних щитовидных артерий (ВЩА), при которой определяли пиковую систолическую скорость кровотока рз см/с), пиковую диастолическую скорость кровотока (Ved см/с) и усредненную скорость (ТАР см/с). С помощью измеряемых показателей рассчитывали пульса-ционный индекс (Р1) (Р1 = Vps – Ved / ТАР) и индекс резистивности 1) 1 = Vps – Ved / Vps).

Результаты. При ЦДК и ЭДК у 84% пациентов с БГ была выявлена выраженная ги-перваскуляризация ткани обеих долей железы (рис. 1). Нормоваскуляризация средней степени выявлена в 16% случаев (рис. 2).

Васкуляризация псевдоузлов не отличалась от кровоснабжения остальной ткани железы.

В то же время истинные узлы при БГ визуализировались как гиповаскулярные структуры на общем фоне гиперваскуляри-зированной паренхимы (рис. 3).

Рис. 1. Гиперваскуляризация ткани при ЦДК в группе с болезнью Грейвса

Различий в степени васкуляризации в группах больных с тиреотоксикозом и медикаментозным эутиреозом не выявлено.

В группе больных с узловым токсическим зобом васкуляризация паренхимы железы всегда была нормальной, что позволяет считать гиперваскуляризацию ткани железы признаком, характерным для БГ.

Характер васкуляризации узлов при узловом токсическом зобе был следующим: у 86% больных был выявлен смешанный вариант васкуляризации (рис. 4) и у 14% — перинодулярный (рис. 5).

Рис. 3. Болезнь Грейвса с узлом. Визуализация с использованием ЦДК

Рис. 4. Смешанный тип васкуляризации АФУ щитовидной железы

Рис. 5. Перинодулярный тип васкуляризации узла АФУ щитовидной железы

При узловом эутиреоидном зобе васкуляризация паренхимы также всегда была нормальной, перинодулярный и смешанный типы ангиоархитектоники узлов встречались с одинаковой частотой, по 46%, аваскулярный тип был отмечен у 8% пациентов.

Таким образом, только по варианту васкуляризации не всегда возможно отличить гиперфункционирующий узел от нормофункционирующего.

Результаты показателей кровотока у обследованных больных представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Показатели скоростей кровотока по ВЩА в группе пациентов с БГ

Систолическая скорость кровотока Диастолическая скорость кровотока Пульсационный индекс Индекс резистивности

Правая доля щитовидной железы 41,02+/-29,4 см/с 14,47+/-12,6 см/с 1,2+/-0,4 0,65+/-0,1

Левая доля щитовидной железы 41,0+/-З0,07 см/с 14,11+/-10,З8 см/с 1,16+/-0,З 0,64+/-0,1

Таблица 2. Показатели скоростей кровотока по ВЩА в группе с АФУ щитовидной железы

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Систолическая скорость кровотока Диастолическая скорость кровотока Пульсационный индекс Индекс резистивности

Доля железы с узлом ЗЗ,67+/-16,4 см/с 12,5З+/-7,8 см/с 1,14+/-0,5 0,61+/-0,1

Доля железы без узла 19,82+/-10,7 см/с 6,З7+/-8,9 см/с 1,З+/-0,5 0,65+/-0,1

В группе пациентов с БГ систолическая и диастолическая скорости кровотока в верхних щитовидных артериях были значительно повышены рз р < 0,05; Ved р < 0,05). Асимметрии скорости кровотока в ВЩА не отмечено. При этом у пациентов с тиреотоксикозом скоростные показатели были выше, чем у пациентов в фазе медикаментозного эутиреоза (р < 0,05).

У больных с АФУ на стороне узла систолическая и диастолическая скорости кровотока были выше нормальных значений (р — 0,005 и р — 0,003), в то время как на контрлатеральной стороне скорости от нормы достоверно не отличались. Разницы в скоростных показателях у пациентов в состоянии тиреотоксикоза и медикаментозного эутиреоза выявлено не было, при этом в обеих группах асимметрия кровотока сохранялась.

Показатели скоростей кровотока в группе больных с токсическим узловым зобом на стороне узла были выше, чем таковые же у больных с узловым эутиреоидным зобом (р — 0,0002, р — 0,002). Углонезависимые показатели сохранялись в пределах нормы. Для систематизации полученных данных приводим таблицу 3.

Обсуждение. Возможность отличать псевдоузлы при БГ от истинных узлов, о чем свидетельствуют полученные нами данные, представляется заслуживающей внимания. Сонографисту следует учитывать это при оценке характера узла и определении тактики дальнейшего обследования больного. Поскольку, как показывает наш опыт,

Таблица 3. Сравнение допплерографических характеристик различных заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза

Признак ДТЗ УТЗ УЭЗ Норма

Паренхима при ЦДК и ЭДК Симметричная ги-перваскуляризация Симметричная нор-моваскуляризация Симметричная нор-моваскуляризация Симметричная нормоваскуляризация

Узлы при ЦДК и ЭДК Гиповаскулярная структура на фоне равномерной гипер-васкуляризации Преимущественно смешанный тип ва-скуляризации узла Перинодулярный или смешанный тип васкуляризации в равной степени Нормальная

Скорости кровотока по ВЩА Увеличены Увеличены Не увеличены Не увеличены

Симметричность кровотока Симметричен Асимметрия кровотока, скорости выше на стороне узла Симметричен Симметричен

если выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) псевдоузла, то при оценке биоптата цитологическое заключение нередко бывает «фолликулярная опухоль», что влечет за собой неизбежное оперативное вмешательство у больного с БГ.

Наличие на фоне гиперваскуляризированной паренхимы отдельных участков гипова-скуляризации заставляет заподозрить истинные узлы и направить больного для проведения ТАБ.

Если же подозрительные на узел участки железы васкуляризированы так же, как остальная ткань, по всей вероятности, имеет место дольчатость и тактику в отношении данного больного следует обсудить дополнительно.

Результаты проведенного исследования показывают, что имеются выраженные различия в характере васкуляризации паренхимы щитовидной железы при АФУ и БГ. Для первого характерна нормоваскуляризация у подавляющего большинства больных, а при БГ отмечается гиперваскуляризация.

Высокий процент гиперваскуляризации ткани у больных БГ, выявленный нами, является, по-видимому, следствием аутоиммунного процесса [7].

Гиперваскуляризация ткани сопровождает аутоиммунный воспалительный процесс, так как биологически активные вещества, образующиеся в процессе воспалительной реакции, могут стимулировать ангиогенез [8].

Гиперстимуляция щитовидной железы посредством тиреотропного гормона [9] или тиреостимулирую-щими антителами к рецептору тиреотропного гормона вызывает увеличение уровня васкулоэндотелиального фактора роста, продуцируемого тиреоцитами, являющегося клеточно-специфичным фактором ангиогенеза [10].

Исследование скорости кровотока показало, что при БГ она значительно увеличена и превышает скорость кровотока в контрольной группе минимум в два раза.

Весьма интересными и важными в диагностическом отношении представляются полученные данные о значительном повышении скорости кровотока в ВЩА той доли железы, где имеется гиперфункционирующий узел.

По сравнению с долей, где имеются нормофункционирующие узлы, скорость увеличена почти вдвое.

Таким образом, при значительной асимметрии кровотока в долях и увеличении его в доле с узлом соногра-фист может заподозрить АФУ.

Наши данные, полученные при ЦДК и ЭДК у пациентов с узловым токсическим зобом, соответствуют описанным в литературе [11-16].

Отсутствие интранодулярной васкуляризации связано с тем, что последняя может соответствовать карциномам щитовидной железы, а при узловом токсическом зобе они, по утверждению европейского консенсуса по лечению рака щитовидной железы, не встречаются при «горячих» узлах, что до последнего времени соответствовало данным наших морфологических исследований у пациентов с автономно функционирующими узлами.

Таким образом, при БГ характерной является сонографическая картина, включающая симметричную гиперваскуляризацию всей паренхимы железы и повышение скоростей кровотока по ВЩА вдвое и более раз.

При наличии истинных узлов в щитовидной железе у больного БГ узел определяется как участок аваскуляризации на фоне гиперваскуляризированной паренхимы.

При узловом токсическом зобе отмечается выраженная асимметрия кровотока по ВЩА с повышением его в доле с АФУ.

Указанные различия позволяют использовать допплеровское исследование для дифференциальной диагностики БГ и АФУ.

Литература

1. Фадеев В. В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика, лечение. М.: Издательский дом Видар-М, 2005. С. 71.

2. Хирургическая эндокринология: руководство / под ред. А. П. Калинина, Н. А. Майстрен-ко, П. С. Ветшева. СПб.: Питер, 2004. С. 126, 158.

3. Кузнецов Н. С., Ванушко В. Э., Латкина Н. В. Отдаленные результаты субтотальной резекции щитовидной железы при болезни Грейвса / Материалы VI Всероссийского тиреоидологиче-ского конгресса. М., 2007. С. 86.

4. Слепцов И. В., Черников Р. А., Чинчук И. К. и др. Радиочастотная абляция автономно функционирующих узлов щитовидной железы — первые результаты клинического применения // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 1. С. 72-79.

5. Фадеев В. В. Болезнь Грейвса // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10, № 27(171). С. 1262-1265.

6. Харченко А. П., Котляров П. М., Могутов М. С. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Издательский дом Видар-М, 2007. С. 17.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Ralls P. W., Mayekawa D. S., Lee K. P. et al. Color-Flow Doppler Sonography in Graves Disease: «Thyroid Inferno» // А. J. R. 1988. April. 150. P. 781-784.

8. Вагапова Г. Р., Михайлов И. М., Хамзина Ф. Т. Допплерография в диагностике аутоиммунного тиреоидита (обзор литературы) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. № 3. С. 77-84.

9. Connors J. M., Huffman L. J., Hedge G. A. Effects of thyrotropin on the vascular conductance of the thyroid gland // Endocrinology. 1988. Vol. 122, N 3. P. 921-929.

10. Iitaka M., Miura S., Yamanaka K. et al. Increased serum vascular endothelial growth factor levels and intrathyroidal vascular area in patients with Graves disease and Hashimotos thyroiditis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83, N 11. P. 3908-3912.

11. Абдулхалимова М. М., Митьков В. В., Бондаренко В. О. Использование ЦДК в комплексной ультразвуковой диагностике узловых образований щитовидной железы // Ультразвуковая диагностика. 1999. № 1. С. 74-78.

12. Васильченко И. Г., Шимановская Л. С., Сахно Ю. Ф. Результаты проведения дифференциальной диагностики доброкачественных новообразований щитовидной железы при использо-

вании комплексного ультразвукового исследования // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. № 3.

13. Fobbe F., Finke R., Reichenstein E. et al. Appearance of thyroid diseases using color-coded duplex sonography // European J. of Radiology. 1989. Vol. 9. P. 29-31.

14. McConahey W. M. The autonomously functioning thyrod nodule // The Thyroid 4th ed. / ed. by

S. H. Ingbar, L. E. Bravermann. Philadelphia: Lippincott, 1986. P. 1077-1084.

15. Becker D., Lohner W., Martus P. et al. Color Doppler ultrasonographic detection of focal thyroid nodules // Ultraschall. Med. 1999. Vol. 20, N 2. P. 41-46.

16. Becker P., Bair D., Becker W. et al. Autonomous adenoma color-coded Doppler ultrasound // J. Clin. Ultrasound. 1997. Vol. 25. P. 63-69.

Статья поступила в редакцию 15 июля 2011 г.

ЗЗ

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/14978624

Пропедевтика ультразвукового исследования щитовидной железы

Скорость кровотока в щитовидной артерии
Результат УЗИ ЩЖ должен быть представлен в письменном виде. Таким документом является «Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы».

Протокол должен содержать и характеризовать:

1. Название медицинского учреждения, его фактический адрес, контактные сведения (телефон, электронную почту).

Сайт медучреждения сообщается по желанию и/или наличию.

2. Фамилию, Имя и Отчество пациента, его возраст (и/или год рождения).

3. Расположение, состав, форма, граница и контур ЩЖ.

4. Три поперечных размера каждой доли, с указанием их объёма. Общий объём железы. Наибольшая глубина (толщина) перешейка.

5. Описание состояния каждой доли и перешейка щитовидной железы: структурное и функциональное (кровоток). Описание регионарных лимфоидных образований и околощитовидных желез (кратко без патологии или подробно при патологии).

6. Заключение, как краткий вывод, представляющий основные стороны состояния железы.

7. Сопоставление, если есть данные предыдущего ультразвукового исследования.

8. ФИО врача, его подпись (и врачебная печать).

Расположение щитовидной железы может быть типичным и нетипичным. Типичное расположение железы соответствует всем анатомическим вариантам нормы, независимо от объёма и внутреннего устройства ткани.

К нетипичному (атипичному, дистопии, эктопии) расположению железы относятся все прочие варианты, среди которых чаще встречается «загрудинное» положение железы.

В последнем случае необходимо, по возможности, точнее характеризовать, насколько доля (обе доли) ЩЖ проникают в область грудной клетки.

Состав щитовидной железы может быть изменён операционно или быть врождённым. Например, может отсутствовать одна из долей и часть перешейка (гемигенезия).

При необходимости, может быть указана форма щитовидной железы. Граница характеризуется по чёткости и геометрическим особенностям, с указанием изменённых мест по периметру (по всему или определённой стороне).

Контур железы – по толщине и эхогенности (в т.ч. её выраженности).

Измерительная часть протокола УЗИ. В этом разделе обязательно нужно указывать:

• наибольшие три размера каждой доли (в мм): длину, ширину и глубину, • объём каждой доли и всей железы (суммы объёмов двух долей), • наибольшую глубину перешейка в медиальной плоскости (при значимой разнице размеров правой и левой частей перешейка важно сообщать значения для правой и левой части; прилагать снимок).

Описание протокола УЗИ должно быть терминологически понятным, точным, конкретным, сохранять преемственность и передавать:

эхогенность ткани ЩЖ (по качеству и количеству),

эхоструктуру ткани (мелко-сегментарная, крупно-сегментарная, с перегородками и пр.),

топографическое расположение выявленных изменений внутри каждой доли и перешейка,

выраженность (проявленность) изменений,

величину (количество) изменений,

размеры изменённых участков (узлов или диффузных),

• относительную величину сохранённой гормонообразующей ткани,

насыщенность сосудистой сети (интенсивность кровообращения), с указанием распределения сосудистой сети внутри доли или в перешейке, в т.ч. в изменённых участках (узловых, диффузных),

скорость кровотока в системе верхних и нижних щитовидных артерий долей, магистральных («питающих») сосудов перешейка и узлов,

жесткость (упругость, эластичность) при узловом и диффузном процессах.

Понятие «неоднородность» должно быть обязательно уточнено количественно (мало, умеренно или значительно) и качественно (за счёт каких конкретных изменений).

В описании должны использоваться эхографические термины, наиболее точно передающие реальное состояние щитовидной железы. Вместе с тем, в скобках желательно указывать краткий вывод о морфологической природе выявленных изменений.

Такой принцип изложения уменьшит эмпирическое перечисление неких «фокальных образований» или «псевдоузлов», позволит раскрыть сущность изменений, уточнит понимание патологического процесса (в случае, если описание признаков недостаточно передаёт реальную картину изменений) и, таким образом, улучшит преемственность и клиническую ценность исследования.

Например:

1) «определяется умеренной выраженности диффузная гипоэхогенность ткани (признак лимфоцитарной инфильтрации) вдоль дорсального края левой доли, градиентно переходящая в изоэхогенную ткань…» (при аутоиммунном процессе),

2) «в центральной части правой доли выявлена зона 12,3х14,1х13,8 мм умеренно неоднородной значительной диффузной гипоэхогенности ткани без чёткой границы, контура и сосудистых элементов при ЦДК (признак деструктивного процесса)» (при подостром тиреоидите),

3) «распространённо в доле в умеренном количестве определяются мелкие и крупные значительно гипоэхогенные точечные включения (признак внутридольковой деструкции)»,

4) «распространёно в доле заметны дугообразные тонкие гипоэхогенные элементы (признак сосудистого контурирования долек)»,

5) «выделяются мелкоточечные и короткие линейные умеренно гиперэхогенные включения (соединительнотканной природы)»,

6) «выявлены два анэхогенных сфероподобных образования с чёткими границами без контура и точечными гиперэхогенными сигналами кометоподобной формы (признак коллоидности)» (при коллоидно-кистозном преобразовании),

7) «наблюдается умеренной выраженности гиперэхогенный контур вокруг узла, распространяющий от датчика гипоэхогенную тень (признак кальцинации)»,

8) «в толще доли определяются тонкие протяжённые гиперэхогенные образования (соединительнотканные)» (при утолщении внутренних перегородок доли),

9) «внутри узла определяются анэхогенные зоны (жидкостные) с чёткими границами…» (при кистообразовании внутри узла).

Заключение протокола УЗИ является объединённым выводом из описания.

Заключение, как уже пояснялось в разделе 2, не является диагнозом и не должно содержать общих нозологических определений (например: «признаки аутоиммунного тиреоидита»).

В заключении вместо эхографических терминов должны применяться клинические обозначения, в соответствии с сущностными (морфо-функционально-компенсаторными) классификациями.

Заключение должно включать клинически важные признаки у конкретного пациента:

структурный вариант патологии (узловой и/или диффузный),

количественную проявленность,

расположение в железе (правосторонний, левосторонний, перешейка, тотальный),

особенности развития процесса (для узлов – величина, количество, отношение к доле, течение, состояние, стадия и пр.; для диффузного процесса – специфическое проявление, распространение, выраженность и пр.),

интенсивность кровотока (отдельно для узловой и внеузловой ткани, с указанием стороны в железе),

количество макроструктурно полноценной ткани,

• состояние паратиреоидных структур при их изменениях (регионарных лимфоузлов, околощитовидных желёз).

Сопоставление – часть протокола УЗИ, в которой кратко приводятся основные отличия между результатами предыдущих исследований и последним. При этом указывается дата предшествовавшего УЗИ, с которым приводится сравнение.

Могут сопоставляться объём ЩЖ, количество макроструктурно полноценной ткани и/или величины/выраженности диффузных изменений и состояния узлового процесса.

Сопоставление результатов может описываться ультразвуковой терминологией и завершаться выводом об особенностях динамики (выраженности восстановления, компенсаторной устойчивости, сохранения изменений и пр.).

Протокол УЗИ может сопровождаться схемой распределения в ЩЖ выявленных изменений (узловых и диффузных явлений). Этот способ передачи информации не является обязательным, но значительно улучшает ориентирование. Особенно полезно применение схемы при узловом процессе.

Схема может состоять из контурных изображений долей и перешейка ЩЖ, выполненных в поперечных и продольных сечениях или одной фронтальной плоскости. Схема может быть нарисована рукой или с помощью программы, иметь плоский или объёмный вид. В любом случае, схематическое изображение должно содержать обозначения (номером и/или размерами) и помогать в топографическом ориентировании.

Каждый ультразвуковой протокол должен сопровождаться снимками, полноценно иллюстрирующими:

• три размера каждой доли и глубину перешейка, • эхогенность и структуру ткани обеих долей, • состояние кровообращения (в режиме ЦДК или ЭДК), • узловой процесс (в двух проекциях, с указанием размеров и сосудистой сети в режиме ЦДК или ЭДК). Таким образом, количество снимков должно быть от 5 и более. В «Клинике щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова к протоколу УЗИ чаще прилагается около 7-9 или 12-15 снимков, реже – 17-20 или более снимков. Снимки должны быть хорошего или отличного качества. Не затемнёнными. Изображение долей и перешейка на снимках должны иметь достаточный масштаб (не уменьшены). На снимках должны присутствовать указатели проекции положения датчика или соответствующие подписи.

Снимки должны дополнительно помогать клиницисту зрительно ориентироваться в ключевых особенностях патологии. Современные данные УЗИ могут сопровождаться электронной копией снимков и/или кинопетель, записанными на носитель (диск или USB-накопитель). Электронные изображения не должны заменять бумажные.

Источник: https://ultrasonicthyroid.ru/part-1

Научная электронная библиотека Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Скорость кровотока в щитовидной артерии

К одному из инструментальных методов исследования щитовидной железы относят ультразвуковое исследование (УЗИ) или сонографию, занимающую в настоящее время ведущее место как самостоятельный метод первичной диагностики заболеваний щитовидной железы. Оптимальными для исследования служат датчики с частотой 7,5 и 10 МГц.

Метод не инвазивен, не создает лучевой нагрузки, обладает высокой разрешающей способностью, позволяя визуализировать образования размерами более 5 мм. УЗИ может использоваться как скрининг для диагностики узловых образований, превосходя чувствительность пальпации в 9–10 раз.

В целом чувствительность УЗИ в диагностике РЩЖ составляет 80–92 %, специфичность – 50–92 %, точность – 80–90 %.

УЗИ дает возможность оценить размеры, форму, структуру и контуры опухолевого узла, определить наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала, исследовать кровоток (ультразвуковая допплерография), а так же топографическое отношение щитовидной железы к органам и мышцам шеи.

Важными сонографическими признаками РЩЖ являются гипоэхогенные участки без четких границ. Неровность контура узла характерна для 58 % наблюдений РЩЖ, слабая очерченность контура – для 62 %. Однако в 5–12 % случаев опухоль может оказаться в изоэхогенных и даже гиперэхогенных участках.

Смешанная структура узла отмечается в 5–10 % случаев РЩЖ. С помощью УЗИ можно выявить обызвествления тиреоидной паренхимы в виде гиперэхогенных участков, которые встречаются чаще при раке и реже – при доброкачественных заболеваниях. Микрокальцинаты выявляются в 36 % злокачественных опухолей. Достоверным признаком злокачественной опухоли является нарушение целостности капсулы щитовидной железы.

Как метод выявления метастатического поражения лимфатических узлов УЗИ по разрешающей способности, чувствительности и точности существенно превосходит пальпацию, компьютерную и магнитнорезонансную томографии.

Для определения параметров кровотока, включающих измерение максимальной систолической скорости кровотока, индекса периферического сосудистого сопротивления, пульсационного индекса, а также систолодиастолического соотношения скоростей, используется режим спектральной допплерографии. При помощи цветового отображения в лимфатических узлах оценивают наличие сосудов, их количество, сосудистый рисунок и характер кровотока.

Применение допплеровских методик дает дополнительную информацию о состоянии ткани щитовидной железы и лимфатических узлов. Гиперваскуляризация и усиление кровотока при допплерографии выявляются в 80 % карцином.

Выраженность изменения кровотока в сонных и щитовидных артериях зависит не только от степени зоба, но и от наличия интранодулярного кровотока, выявляемого при аденомах и РЩЖ: у этих пациентов показатели линейной и объемной скоростей кровотока, индексы резистентности в бассейне сонных и щитовидных артерий выше в 1,8 раза по сравнению с таковыми у больных с другими типами кровотока, характерными для коллоидных узлов и кист, что определяет значимость этих нарушений в диагностике малигнизации узловых образований.

Ангиоархитектоника узловых образований определяется согласно классификации, используемой отечественными и зарубежными авторами. Выделяют узловые образования с:

1-м типом васкуляризации – аваскулярные узлы с отсутствием кровотока в самом узле и вокруг него;

2-м типом васкуляризации – перинодулярной васкуляризацией узла за счет огибающих сосудов;

3-м типом васкуляризации – смешанной васкуляризацией узла за счет периферических огибающих и внутриузловых сосудов;

4-м типом васкуляризации – интранодулярной васкуляризацией только за счет внутриузловых сосудов.

У пациентов узлы второго типа васкуляризации встречаются в 4 %, третьего типа – в 26,1 % и четвертого – в 33,3 % случаев. При РЩЖ узловые образования с интранодулярным кровотоком определяются у 10,8 %, без интранодулярного кровотока – у 1,7 % пациентов.

Для характеристики кровотока в лимфатических узлах щитовидной железы применяется режим энергетической допплерографии, который позволяет отображать интенсивность кровотока, достигая тем самым возможности выявления сосудов малого диаметра с малыми скоростями кровотока.

Выявлено, что для неизмененных лимфатических узлов присуще наличие в структуре единичных сосудов (58 %) а при выявлении в нормальной структуре железы нескольких сосудов отмечалось их равномерное распределение от ворот к периферии, тогда как для метастазов характерны извитые, хаотично расположенные сосуды.

В метастазах РЩЖ чаще отмечается диффузное распределение сосудов без наличия периферического кровотока (62,5 %).

Широко известные методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике заболеваний щитовидной железы используются не очень часто. Однако КТ может применяться для уточнения распространения опухоли по органам шеи (при больших ее размерах).

Возможности КТ при диагностике мелких образований щитовидной железы ниже УЗИ, но томография может дать больше сведений при оценке состояния глубоких структур шеи и средостения, выявить сдавление пищевода или трахеи щитовидной железы и предоставить для врача ценную информацию о взаимном расположении органов шеи, что облегчает проведение оперативного вмешательства.

В то же время КТ и МРТ позволяют выявить метастатические лимфоузлы, располагающиеся ретротрахеально, загрудинно и по ходу сосудисто-нервных пучков. КТ-критериями метастатического поражения лимфатических узлов являются: минимальный аксиальный диаметр, превышающий 9 мм, приближение формы узла к сферической, наличие центрального некроза узла.

В настоящее время все большее применение находят обладающие значительно большим разрешением многоспиральные компьютерные томографы, возможности использования которых для диагностики РЩЖ изучаются.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – это трехмерный визуализирующий лучевой метод исследования, основанный на способности радиоактивного изотопа накапливаться в тканях, позволяющий получать уникальную информацию о метаболизме и перфузии нормальных и патологически измененных тканей на клеточно-молекулярном уровне.

Как известно, повышенный обмен веществ свойственен злокачественным опухолям, благодаря чему они становятся заметны на ПЭТ–сканах. ПЭТ позволяет поставить диагноз, определить стадию и оценить рецидив при РЩЖ.

При лечении опухолей щитовидной железы ПЭТ-сканирование применяется для контроля излеченности пациентов после оперативного вмешательства, а также при поиске первичных опухолевых очагов.

Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ), применяется для диагностики рецидивов и метастазов РЩЖ у радикально оперированных больных при отсутствии накопления радиоизотопа.

ПЭТ/КТ обладает высокой чувствительностью, составляющей около 85 % и специфичностью – 95 %.

В ряде случаев в целях диагностики используется метод радиоизотопной сцинтиграфии основанный на различиях в поглощении радионуклидов в опухолевой и здоровой тканях щитовидной железы, с помощью которых можно оценить степень распространенности опухолевого процесса.

Наиболее широко используются изотопы I123, I131 и 99mTc, селективно поглощаемые функционирующей тканью щитовидной железы. «Холодные» зоны, не накапливающие радионуклид, при РЩЖ наблюдаются в 59 % случаев. Минимальный размер визуализации составляет 1 см, при диаметре 1,5 см опухоль выявляется в 37 % случаев.

Несмотря на то что чувствительность и специфичность сцинтиграфии как метода диагностики первичных опухолей щитовидной железы относительно невысоки, это исследование находит широкое применение для выявления оставленной после нерадикальных операций ткани щитовидной железы, а также для обнаружения рецидивов и метастазов, что, в свою очередь, помогает установить дозу радиоактивного йода для лечения (если это необходимо).

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является наиболее простым и удобным методом получения клеточного материала для цитологического и других видов исследования и на сегодняшний день является обязательной диагностической процедурой у больных с узловыми образованиями щитовидной железы, а также при наличии вызывающих подозрение регионарных лимфатических узлов. ТАБ, выполняемая под визуальным ультразвуковым контролем (ТАБ–УЗИ), позволяет получить адекватный цитологический материал из непальпируемых образований в щитовидной железе и зон интереса в пальпируемых узлах (рис. 2, 3).

При наличии множественных узлов благодаря ТАБ-УЗИ удается получить цитологический материал из большинства из них. Чувствительность ТАБ–УЗИ превышает 78–95 %, специфичность – 62 %. Риск развития серьезных осложнений после биопсии, выполненной под УЗИ–контролем, значительно ниже, чем после обычной игловой биопсии.

Рис. 2. Тонкоигольная аспирационно-пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ

Рис. 3. Пунктат щитовидной железы для цитологического исследования

Возможности цитологического исследования определяются качеством материала, получаемого при ТАБ, правильностью приготовления и окраски препаратов и квалификацией и опытом цитолога.

Наибольшие трудности для диагностики представляет фолликулярная карцинома, мало отличимая по цитологической картине от фолликулярной аденомы.

Для решения этой задачи используют иммуноцитохимические маркеры, в частности такие, как галектин-3, HBME-1 и FHL1, что позволяет повысить чувствительность и специфичность метода до 97 и 95 % соответственно.

Завершающим этапом диагностики РЩЖ в определенных клинических ситуациях может являться интраоперационное цитологическое исследование, в некоторых случаях сочетающееся со срочным гистологическим исследованием, которые имеют большое значение при мультифокальных поражениях щитовидной железы, а также для определения адекватности объема оперативного вмешательства и его абластичности (рис. 4).

Рис. 4. Резецированная доля щитовидной железы с опухолью

Информативность интраоперационного исследования выше дооперационного цитологического исследования, так что чувствительность исследования – 83,9 %, специфичность – 93,9 %, точность – 89,6 %.

В то же время информативность интраоперационного гистологического исследования при диагностике РЩЖ выше цитологического исследования: чувствительность составила – 85,1 %, специфичность – 95,7 %, точность – 90,5 %.

Таким образом, интраоперационное исследование уточняет морфологический диагноз новообразования, определяет распространенность карциномы и корригирует объем операции.

Источник: https://monographies.ru/ru/book/section?id=5440

Применение допплерографии для количественной оценки кровотока в щитовидных артериях при хроническом аутоиммунном тиреоидите. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2009, #3, стр.9

Скорость кровотока в щитовидной артерии
     

отметить
статью

Н.В. Заболотская*, Е.М. Стрижакова**

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

* ГОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”, г.

Москва ** МУЗ “Лискинская центральная районная больница”
Адрес для корреспонденции: 397902 Воронежская обл., г. Лиски, ул. У. Громовой, д.

1, МУЗ Лискинская ЦРБ, поликлиника № 2, отделение ультразвуковой диагностики. Стрижакова Елена Михайловна. Тел.: (47391) 74319. Email: elena.doc@

Целью настоящего исследования явилась оценка возможностей ультразвукового метода с применением спектральной допплерографии и цветового допплеровского картирования в диагностике нарушений функции щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите.

Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнено 81 пациенту с хроническим аутоиммунным тиреоидитом (эутиреоидная фаза (25), субклинический гипотиреоз (27), манифестный гипотиреоз (29)), 28 пациентам с болезнью Грейвса и 27 пациентам без клинических и лабораторных признаков патологии щитовидной железы (контрольная группа).

В ходе исследования определялись значения диаметра щитовидных артерий, максимальной систолической скорости кровотока, индекса резистентности и суммарного объемного артериального притока к щитовидной железе.

Максимальные значения исследуемых параметров среди пациентов с аутоиммунным тиреоидитом обнаружены при субклиническом гипотиреозе, что может быть использовано для выделения категории больных, которым необходимо обязательное исследование гормонального тиреоидного статуса.

Ключевые слова:
ультразвуковая диагностика, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, васкуляризация щитовидной железы, верхняя (нижняя) щитовидная артерия, допплерография, объемная скорость кровотока.

Литература:1. Miller M.J., Pan C., Barzel U.S. The prevalence ofsubclinical hypothyroidism in adults with low-normal blood thyroxine levels // N. Y. State J. Med.1990. V. 90. № 11. P. 541–544.2. Ladenson P.W., Singer P.A., Ain K.B. еt al.American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction // Arch. Intern. Med.2000. V. 160. № 11. P. 1573–1575.3. Фадеев В.В.

Заболевания щитовидной железыв регионе легкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика, лечение. М.: Видар, 2005.240 c.4. Заболотская Н.В. Ультразвуковое исследованиещитовидной железы // Клиническое руководствопо ультразвуковой диагностике. Т. 2 / Под ред.Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1996.С. 371–395.5. Kunz A., Blank W., Braun B.

De Quervain’s subacutethyroiditis – colour Doppler sonography findings //Ultraschall Med. 2005. V. 26. № 2. P. 102–106.6. Premawardhana L.D., Parkes A.B., Ammari F.et al. Postpartum thyroiditis and long-term thyroidstatus: prognostic influence of thyroid peroxidaseantibodies and ultrasound echogenicity // J. Clin.Endoсrinol. Metab. 2000. V. 85. № 1. P. 71–75.7. Vitti P., Rago T., Mazzeo S.

et al. Thyroid bloodflow evaluation by color-flow Doppler sonographydistinguishes Graves’ disease from Hashimoto’sthyroiditis // J. Endocrinol. Invest. 1995. V. 18.№11. P. 857–861.8. Szabolcs I., Podoba J., Feldkamp J. et al. Comparative screening for thyroid disorders in old age inareas of iodine deficiency, longu0019term iodine prophylaxis and abundant iodine intake // Clin.Endocrinol.

1997. V. 47. № 1. P. 87–92.9. Hak A.E., Pols H.A., Visser T.J. et al. Subclinicalhypothyroidism is an independent risk factor foratherosclerosis and myocardial infarction in elderlywomen: the Rotterdam Study // Ann. Intern. Med.2000. V. 132. № 4. P. 270–278.10. Althaus B.U., Staub J.J., Ryff-De Leche A. et al.

LDL/HDLu0019changes in subclinical hypothyroidism:possible risk factors for coronary heart disease //Clin. Endocrinol. 1988. V. 28. № 2. P. 157–163.11. Bastenie P.A., Vanhaelst L., Neve P. Coronaryartery disease in hypothyroidism // Lancet. 1967.V. 2. № 7528. P. 1221–1222.12. Чухраева О.Н.

Оценка кровотока в щитовиднойжелезе при ее диффузных заболеваниях по данным ультразвуковой допплерографии: Автореф.дис. … канд. мед. наук. Хабаровск, 2007. 22 с.13. Вагапова Г.Р. Разработка и внедрение в клиническую практику новых алгоритмов диагностикиаутоиммунного тиреоидита: Автореф. дис. …докт. мед. наук. Казань, 2007. 13 c.14. Schulz S.L., Seeberger U., Hengstmann J.H.

ColorDoppler sonography in hypothyroidism // Eur. J.Ultrasound. 2003. V. 16. № 3. P. 183–189.15. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А.и др. Клинические рекомендации Российскойассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита (АИТ) у взрослых // Проблемы эндокринологии. 2003. № 6.С. 50–51.16. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э.

Некоторые методологические аспекты комплексного ультразвуковогоисследования щитовидной железы: Методическое пособие. М., 2000. 44 с.17. Caruso G., Attard M., Caronia A., Lagalla R. ColorDoppler measurement of blood flow in the inferiorthyroid artery in patients with autoimmune thyroiddiseases // Eur. J. Radiol. 2000. V. 36. № 1. P. 5–10.18. Iitaka M., Miura S., Yamanaka K. et al.

Increasedserum vascular endothelial growth factor levels andintrathyroidal vascular area in patients with Graves’disease and Hashimoto’s thyroiditis // J. Clin.Endocrinol. Metab. 1998. V. 83. № 11.P. 3908–3912.19. Bogazzi F., Bartalena L., Brogioni S. et al.

Thyroidvascularity and blood flow are not dependent onserum thyroid hormone levels: studies in vivo bycolor flow doppler sonography // Eur. J.Endocrinol. 1999. V. 140. № 5. P. 452–456.20. Lagalla R., Caruso G., Romano M. et al. Echo-colorDoppler in thyroid disease // Radiol. Med. 1993.V. 85. № 5. Suppl. 1. P. 109–113.21. Reznichenko V.M.

Prognostic value of color Dopplerultrasonography of the thyroid gland in autoimmunethyroiditis // Lik. Sprava. 2005. № 4. P. 58–61.22. Харченко В.П., Котляров П.М., Сенча А.Н. и др.Методы лучевой визуализации в диагностикедиффузной патологии щитовидной железы (диффузная гиперплазия, диффузный токсическийзоб) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. № 6. С. 37–50.23. Connors J.M.

, Huffman L.J., Hedge G.A. Effectsof thyrotropin on the vascular conductance of thethyroid gland // Endocrinology. 1988. V. 122. № 3.P. 921–929.24. Schweiger U., Hosten N., Cordes M. et al. Duplexsonography in functional thyroid diagnosis //Rofo. 1996. V. 164. № 2. P. 114–118.25. Corona G., Biagini C., Rotondi M. et al. Correlationbetween, clinical, biochemical, color Doppler ultrasound thyroid parameters, and CXCL-10 in autoimmune thyroid diseases // Endocr. J. 2008. V. 55.

№2. P. 345–350.

The Value of Dopplerography for Quantitative Estimation of a Blood Flow in Thyroid Arteries in Chronic Autoimmune Thyroiditis

N.V. Zabolotskaya and E.M. Strizhakova

The purpose of the present research was the estimation of ultrasound (with spectral and color Doppler application) method value in thyroid gland function disturbances diagnosis in chronic autoimmune thyroiditis.

Thyroid gland ultrasound examination was done to 81 patient with a chronic autoimmune thyroiditis (euthyroid phase (25), subclinical hypothyrosis (27), demonstrative hypothyrosis (29)), to 28 patients with Graves’ disease and to 27 patients without clinical and laboratory signs of a thyroid gland pathology (control group).

During research values of thyroid arteries diameter, maximal systolic blood flow, resistance index, and total volume arterial flow to a thyroid gland were determined.

The maximal values of researched parameters among patients with an autoimmune thyroiditis were found out in patients with subclinical hypothyrosis that can be used for allocation of patients for which obligatory investigation of the hormonal thyroid status is necessary.

Keywords:
ultrasound diagnostics, autoimmune thyroid diseases, hypothyroidism, thyroid vascularity, superior (inferior) thyroid artery, dopplerography, volume blood flow.

Источник: http://vidar.ru/Article.asp?fid=USFD_2009_3_9

Моя железа
Добавить комментарий