Патогенез диффузного токсического зоба схема

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова): этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения, показания к оперативному лечению

Патогенез диффузного токсического зоба схема

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).

Этиопатогенез ДТЗ.

1. ДТЗ – наследственное аутоиммунное заболевание, передающееся полигенным путем (сочетается с носительством HLA-B8, DR3, DW3) и возникающее на фоне действия предрасполагающих факторов (психические травмы, инфекционно-воспалительные заболевания, черепно-мозговая травма, заболевания носоглотки и др.)

2.

На фоне врожденного дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов возникает аутоиммунная реакция по отношению к АГ щитовидной железы, в результате развития которой В-лимфоцитами продуцируются АТ – тиреостимулирующие иммуноглобулины, приводящие к гипертрофии и гиперфункции щитовидной железы, увеличению продукции Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тетрайодтиронин, тироксин), тиреотоксикозу.

3. Т3 и Т4 стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, глюконеогенез и гликогенолиз, повышают гликемию, стимулируют липолиз, моторную функцию ЖКТ, повышают чувствительность сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, способствуют ускоренному катаболизму ГКС и др.

Клинические проявления ДТЗ:

1. Основные жалобы больных:

– повышенная психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание

– чувство давления в области шеи, затруднение при глотании

– ощущение постоянного сердцебиения, перебоев в области сердца

– постоянная диффузная потливость, чувство жара

– появление дрожания рук, что мешает выполнять тонкую работу, писать; часто изменение почерка

– прогрессирующее похудание несмотря на хороший аппетит

– общая мышечная слабость

– появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь

– при тяжелых формах: одышка (за счет выраженного поражения миокарда); диарея (за счет поражения кишечника); половая слабость у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин

2.

При осмотре:

– суетливое поведение больных, они совершают много лишних движений

– эмоциональная лабильность, плаксивость, быстрая смена настроения, торопливая речь

– масса тела снижена у всех больных (в связи с катаболическим и липолитическим эффектами тиреоидных гормонов), мышцы атрофичны, их сила и тонус снижены (тиреотоксическая миопатия)

– кожа мягкая (тонкая, эластичная, бархатистая), горячая, влажная, гиперемированная; кисти и стопы теплые

– диффузное равномерное увеличение щитовидной железы различных степеней; щитовидная железа мягкая, иногда плотновато-эластичная

– у некоторых больных – претибиальная микседема (кожа в области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричневато-оранжевая, волосы на коже голеней грубые («свиная кожа») – обусловлена избыточным накоплением в коже мукополисахаридов)

– характерные изменения со стороны глаз: блеск, расширение глазной щели («удивленный взгляд»); симптом Грефе (при фиксации зрением медленно опускающегося вниз предмета обнажается участок склеры между верхним веком и краем радужки), симптом Кохера (то же при перемещении предмета снизу вверх); симптом Дальримпля (то же при фиксации предмета зрением в горизонтальной плоскости); симптом Розенбаха – тремор век при закрытых глазах; симптом Жофруа = неспособность образовать складки на лбу; симптом Штельвага – редкое мигание; симптом Мебиуса – отхождение глазного яблока кнаружи при фиксации взором предмета, подносимого к области переносицы; симптом Стасинского или «красного креста» – проявляется в виде инъекции сосудов склер (отхождение инъецированных сосудов вверх, вниз, вправо, влево от радужки создает впечатление красного креста, в центре которого расположен зрачок).

– признаки офтальмопатии – серьезного осложнения тиреотоксикоза, ведущего при прогрессировании к потере зрения: экзофтальм, припухлость век со сглаживанием пальпеброорбитальной складки, конъюнктивит (набухание и покраснение конъюнктивы, чувство рези, «песка» в глазах, слезоточивость, светобоязнь), нарушение функции глазодвигательных мышц (нарушение движений глазного яблока в стороны), нарушение смыкания век, сухость роговицы при очень выраженном экзофтальме, развитие в ней трофических нарушений, кератита, присоединение инфекции, повышение внутриглазного давления (глаукома) с дальнейшей атрофией зрительного нерва

3. Изменения со стороны органов и систем:

а) нервная система: повышенная активность симпатического отдела, психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, нетерпимость и т. д.; симптом Мари – мелкий симметричный тремор пальцев вытянутых рук, «симптом телеграфного столба» – выраженная дрожь больного, которая ощущается врачом при пальпации грудной клетки больного.

б) сердечно-сосудистая система: постоянная тахикардия даже во время сна; лабильность пульса (вначале ритмичный, при длительном тиреотоксикозе появляется экстрасистолия, а затем МА); приподнимающийся, смещенный влево сердечный толчок; перкуторно расширение левой границы сердца; аускультативно усиление первого тона, систолический шум над всеми отделами сердца, особенно над верхушкой и легочной артерией; ЭКГ: в начальных стадиях увеличение амплитуды зубцов Ρ и Т («возбужденная» ЭКГ), в дальнейшем снижение амплитуды Ρ и Т; склонность к повышению САД и снижению ДАД

в) органы дыхания: тахипноэ, иногда дыхание аритмичное

г) органы пищеварения: снижение кислотности желудочного сока, ускорение моторики кишечника с диареей; жировая дистрофия печени

д) костная система: остеопороз с болями в костях (из-за катаболического эффекта тироксина и вымывания кальция и фосфора из костей)

Диагностика ДТЗ:

1) ОАК: умеренная нормохромная анемия, склонность к лейкопении, относительный лимфоцитоз

2) БАК: снижение содержания ХС, липопротеинов, общего белка, альбумина, при значительном поражении печени – повышение билирубина и АлАТ; возможно увеличение уровня γ-глобулинов, глюкозы

3) иммунограмма крови: снижение количества и функциональной активности общих Т-лимфоцитов и Т-лимфоцитов-супрессоров, повышение содержания иммуноглобулинов, обнаружение тиреостимулирующих иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену.

4) УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение, возможно неравномерное изменение эхогенности

5) определение степени поглощения 131I щитовидной железой: скорость поглощения резко увеличена через 2-4 и 24 ч.

6) радиоизотопное сканирование щитовидной железы – позволяет выявить функционально активную ткань, определить форму и размеры железы, наличие в ней узлов; характерно увеличенное изображение щитовидной железы с повышенным захватом изотопа

7) радиоиммунное определение содержания в крови Т3 и Т4

8) определение содержания в крови связанного с белками йода, косвенно отражающего функцию щитовидной железы: показатели повышены

9) рефлексометрия – значительное укорочение времени рефлекса ахиллова сухожилия (косвенный метод определения функции щитовидной железы, характеризующий периферическое действие тиреоидных гормонов)

Принципы лечения ДТЗ:

1. Тиреостатические средства: мерказолил / тиамазол 30-60 мг/сут внутрь в 4 приема до уменьшения симптомов тиреотоксикоза, затем доза снижается на 5 мг в неделю до поддерживающей 2,5-10 мг/сут; калия перхлорат 400 мг/сут внутрь (применяется при непереносимости мерказолила), лития карбонат, препараты микройода (р-р Люголя, таблетки «Микройод»)

2.

ГКС показаны: 1) при тяжелом течении заболевания с выраженным увеличением щитовидной железы и значительным экзофтальмом; 2) при выраженной лейкопении на фоне лечения мерказолилом и не поддающаяся лечению стимуляторами лейкопоэза (при невозможности отменить мерказолил); 3) при тиреотоксическом кризе, тиреотоксической офтальмопатии; 4) при отсутствии эффекта от лечения тиреостатиками; рекомендуется преднизолон 15-30 мг/сут (2/3 суточной дозы – в 7-8 ч утра, 1/3 – в 11 ч дня); для предупреждения угнетения коры надпочечников возможна альтернирующая (назначение 48-часовой дозы ГКС утром через день) или интермиттирующая (чередование 3-4 дней приема ГКС с 3-4-дневными перерывами) терапия

3. Иммуномодулирующая терапия для нормализации функции иммунной системы: натрия нуклеинат в порошках по 0,1 г 4 раза/сут 3-4 недели, тималин по 10-30 мг/сут в/м 5-20 дней, тактивин по 1 мл п/к 5-6 дней, декарис / левамизол по 150 мг 1 раз/сут в течение 5 дней

4. Бета-адреноблокаторы – показаны при любой форме ДТЗ, особенно тяжелой, а также сочетающейся с АГ и аритмиями: пропранолол по 40 мг 4 раза/сут внутрь или селективные бета-адренолитики (талинолол / корданум)

5. Лечение радиоактивным йодом ( 131I накапливается в щитовидной железе и излучает бета-частицы, которые ее разрушают) – проводится при неэффективности тиреостатической терапии, тяжелых формах тиреотоксикоза с осложнениями, рецидивах ДТЗ после оперативного лечения

6. Хирургическое лечение: субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву – показана при тяжелой форме заболевания, при среднетяжелой форме с отсутствием эффекта от проводимой тиреостатической терапии; в период беременности и лактации; при узловых, смешанных формах зоба; при большой степени увеличения щитовидной железы; при развитии МА

7.

Лечение офтальмопатии: рекомендуется носить темные очки, спать с приподнятым изголовьем, периодически принимать диуретики (фуросемид 40 мг внутрь 2 раза/неделю), закапывать в глаза гидрокортизоновые капли и закладывать за веки гидрокортизоновую мазь (уменьшает явления конъюнктивита и кератита); ретробульбарное введение в клетчатку ГКС (дексазон по 4 мг с интервалом 4 дня, курс лечения 6-8 инъекций), лидазы (гиалуронидазы) 1 мл в 1 мл физ. р-ра; парлодел 25 мг 2 раза/сут внутрь (тормозит продукцию тиреотропина, уменьшает экзофтальм, отек и фиброз в ретробульбарной клетчатке).

8. Симптоматическое лечение (седативные, анксиолитики, анаболические средства, гепатопротекторы, гипотензивные препараты и др.)

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/4_53296_diffuzniy-toksicheskiy-zob-bolezn-greyvsa-bazedova-etiologiya-patogenez-klinika-diagnostika-printsipi-lecheniya-pokazaniya-k-operativnomu-lecheniyu.html

Диффузный токсический зоб

Патогенез диффузного токсического зоба схема
Диффузный токсический зоб – заболевание, обусловленное гипертрофией и гиперфункцией щитовидной железы, сопровождающееся развитием тиреотоксикоза.

Диффузный токсический зоб носит аутоиммунную природу и развивается вследствие дефекта в иммунной системе, при котором происходит выработка антител к рецепторам ТТГ, оказывающих постоянное стимулирующее воздействие на щитовидную железу.

Это приводит к равномерному разрастанию тиреоидной ткани, гиперфункции и повышению уровня производимых железой тиреоидных гормонов: Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина). Увеличенную в размере щитовидную железу называют зобом.

Избыток тиреоидных гормонов усиливает реакции основного обмена, истощает запасы энергии в организме, необходимые для нормальной жизнедеятельности клеток и тканей различных органов. Наиболее восприимчивы к состоянию тиреотоксикоза сердечно – сосудистая и центральная нервная системы.

Диффузный токсический зоб развивается преимущественно у женщин от 20 до 50 лет. В пожилом и детском возрасте возникает довольно редко.

В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривают как аутоиммунное заболевание. Предполагают, что оно возникает в результате врожденного дефекта иммунного контроля. Полагают, что вследствие дефекта или дефицита Т-супрессоров (подтип Т-лимфоцитов), подавляющих в нормальных физиологических условиях “форбидные”, или “запрещенные”, клоны Т-лимфоцитов, происходят их выживание и пролиферация. “Запрещенные” клоны Т-лимфоцитов взаимодействуют с органоспецифическим антигеном щитовидной железы. В результате этого взаимодействия в иммунологический процесс вовлекаются В-лимфоциты, отвечающие за образование антител. При непосредственном участии Т-помощников (Т-хелперов) В-лимфоциты и плазматические клетки синтезируют тиреоидстимулирующие иммуноглобулины (антитела). Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины принадлежат к иммуноглобулинам класса G. Они относятся к периферической регуляторной системе, влияющей на секрецию тиреоидных гормонов. Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины взаимодействуют с рецепторами фолликулярного эпителия, что оказывает ТТГ-подобное действие, в результате чего усиливается функция щитовидной железы. Оказывая стимулирующее действие на клетки, тиреоидстимулирующие антитела приводят не только к гиперфункции, но и к гипертрофии щитовидной железы. Вместе с тем тиреоидстимулирующие антитела обнаружены в крови не только больных диффузным токсическим зобом, но и больных с тиреоидитом Хасимото, подострым тиреоидитом. При этих аутоиммунных заболеваниях тиреоидстимулирующие антитела не оказывают стимулирующего действия на функцию щитовидной железы. Наоборот, взаимодействуя с щитовидной железой, они блокируют рецепторы к ТТГ, в результате чего возникает реф-рактерность щитовидной железы к действию ТТГ. Это ведет к снижению биосинтеза тиреоидных гормонов и развитию гипотиреоза. Таким образом, тиреоидстимулирующие антитела не являются строго специфичным признаком диффузного токсического зоба и в связи с этим их наличием нельзя полностью объяснить патогенез этого заболевания. Полагают, что немаловажное значение в патогенезе диффузного токсического зоба имеют нарушения клеточно-опосредованного иммунитета. В развитии клинической картины тиреотоксикоза определенное значение придают увеличению чувствительности адренорецепторов к катехоламинам. Отмечена также и роль симпатических нервных импульсов, поступающих в щитовидную железу по ее симпатическим нервам. Установлено, что симпатические нервные импульсы вызывают в щитовидной железе усиление образования и выделения тиреоидных гормонов. Характерно преобладание биосинтеза более активного гормона – трийодтиронина над менее активным тетрайодтиронином. В патогенезе заболевания известная роль, по-видимому, принадлежит и тканевой дейодазе. Повышение активности последней способствует ускорению тканевого действия тиреоидных гормонов. Определенное значение в патогенезе заболевания имеет, вероятно, и нарушение метаболизма тиреоидных гормонов в периферических тканях – печени, почках, мышцах. Это приводит к недостаточно быстрому распаду таких метаболитов, как трийодтироуксусная кислота и др. Увеличение концентрации калия в среде, в которой действует тироксин, усиливает его эффект, а увеличение концентрации кальция – ослабляет. На характер действия тиреоидных гормонов в эффекторных органах, вероятно, влияет и изменение соотношения ряда промежуточных продуктов белкового, углеводного и липидного обмена. Клинические проявления токсического зоба обусловлены биологическим эффектом тиреоидных гормонов и катехоламинов. Избыточная продукция тиреоидных гормонов или повышенная чувствительность к ним периферических тканей приводит к активации катаболизма белков, что может сопровождаться отрицательным азотистым балансом. При выраженной картине заболевания возможно усиление выделения азота с мочой с одновременным повышением экскреции фосфора, калия, аммиака и мочевой кислоты. В крови при этом увеличивается содержание остаточного азота и азота аминокислот, происходит повышение протеолитической активности крови. Возникает креатинурия. Вследствие избыточного поступления в кровь тиреоидных гормонов нарушается углеводный обмен.

Под влиянием избыточной продукции тиреоидных гормонов происходит торможение перехода углеводов в жиры, а также повышение чувствительности симпатических нервных окончаний в жировой ткани к действию адреналина.

Последнее обстоятельство наряду с понижением содержания гликогена в печени ведет к усилению мобилизации жира из его депо и похуданию больного.

Избыток тиреоидных гормонов приводит к нарушению водно-солевого обмена: увеличивается выделение воды, натрия хлорида, кальция, фосфора и в меньшей степени калия, в сыворотке крови повышается содержание связанного магния.

Избыток тиреоидных гормонов, а также продуктов их метаболизма (трийодтироуксусная кислота) изменяет окислительное фосфорилирование. Это изменение проявляется нарушением накопления энергии в клетке в виде АТФ. В норме АТФ накапливается в клетке при окислении углеводов и неуглеводов.

Нарушение окислительного фосфорилирования является одной из причин мышечной слабости и субфебрилитета (вследствие большего выделения тепла). В происхождении субфебрилитета при этом заболевании имеет значение также и центральный механизм (возбуждение гипоталамических центров). В результате подавления избытком тиреоидных гормонов моноаминооксидазной активности ткани сердца повышается его чувствительность к катехоламинам, что приводит к тахикардии, дегенеративным поражениям мышцы сердца.

Симптомы Диффузного токсического зоба:

Клинически проявляется повышенной возбудимостью, раздражительностью, похуданием, сердцебиением, потливостью, одышкой, субфебрильной температурой. Характерный симптом – пучеглазие. Ведет к изменениям со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, развитию сердечной или надпочечниковой недостаточности. Угрозу для жизни пациента представляет тиреотоксический криз.

Существует три метода лечения диффузного токсического зоба (консервативное лечение тиреостатическими препаратами, хирургическое лечение и терапия 131I), при этом ни один из них не является этиотропным. В разных странах удельный вес использования указанных методов лечения традиционно отличается.

Так, в Европейских странах в качестве первичного метода лечения наиболее принята консервативная терапия тиреостатиками, в США подавляющее большинство пациентов получает терапию 131I. Консервативная терапия осуществляется при помощи препаратов тиомочевины, к которым относится тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол) и пропилтиоурацила (ПТУ, пропицил).

Механизм действия обоих препаратов заключается в том, что они активно накапливаются в щитовидной железе и блокируют синтез тиреоидных гормонов благодаря ингибированию тиреоидной пероксидазы, которая осуществляет присоединение йода к остаткам тирозина в тиреоглобулине.

  Целью оперативного лечения, равно как и терапии 131I является удаление практически всей щитовидной железы, с одной стороны обеспечивающее развитие послеоперационного гипотиреоза (который достаточно легко компенсируется), а с другой – исключающее любую возможность рецидива тиреотоксикоза.

В большинстве стран мира основная часть пациентов с диффузним токсическим зобом, равно как и с другими формами токсического зоба, в качестве основного метода радикального лечения получает терапию радиоактивным 131I.

Это связано с тем, что метод эффективен, неинвазивен, относительно недорог, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на щитовидной железе. Единственными противопоказаниями к лечению 131I являются беременность и грудное вскармливание.

В значимых количествах 131I накапливается только в щитовидной железе; после попадания в нее он начинает распадаться с выделением бета-частиц, которые имеют длину пробега около 1-1,5 мм, что обеспечивает локальную лучевую деструкцию тироцитов. Существенное преимущество заключается в том, что лечение 131I можно проводить без предварительной подготовки тиреостатиками.

При диффузном токсическом зобе, когда целью лечения является разрушение щитовидной железы, терапевтическая активность с учетом объема щитовидной железы, максимального захвата и времени полувыведения 131I из щитовидной железы рассчитывается исходя из предполагаемой поглощенной дозы в 200-300 Грей. При эмпирическом подходе пациенту без предварительных дозиметрических исследований при зобе небольшого размера назначается около 10 мКи, при зобе большего размера – 15-30 мКи. Гипотиреоз обычно развивается в течение 4-6 месяцев после введения 131I.

Источник: https://meddex.ru/disease/2413

71. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова): этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения, показания к оперативному лечению

Патогенез диффузного токсического зоба схема

Диффузныйтоксический зоб (ДТЗ)– аутоиммунное заболевание щитовиднойжелезы, развивающееся у генетическипредрасположенных к нему лиц,характеризующееся диффузным увеличениеми гиперфункцией щитовидной железы, атакже токсическими изменениями органови систем вследствие гиперпродукциитиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).

ЭтиопатогенезДТЗ.

1.ДТЗ – наследственное аутоиммунноезаболевание, передающееся полигеннымпутем (сочетается с носительствомHLA-B8,DR3,DW3)ивозникающее на фоне действияпредрасполагающих факторов (психическиетравмы, инфекционно-воспалительныезаболевания, черепно-мозговая травма,заболевания носоглотки и др.)

2.

На фоне врожденного дефицита Т-супрессорнойфункции лимфоцитов возникает аутоиммуннаяреакция по отношению к АГ щитовиднойжелезы, в результате развития которойВ-лимфоцитами продуцируются АТ –тиреостимулирующие иммуноглобулины,приводящие к гипертрофии и гиперфункциищитовидной железы, увеличению продукцииТ3 (трийодтиронин) и Т4 (тетрайодтиронин,тироксин), тиреотоксикозу.

3.Т3 и Т4 стимулируют всасывание углеводовв кишечнике, глюконеогенез и гликогенолиз,повышают гликемию, стимулируют липолиз,моторную функцию ЖКТ, повышаютчувствительность сердечно-сосудистойсистемы к катехоламинам, способствуютускоренному катаболизму ГКС и др.

Клиническиепроявления ДТЗ:

1.Основные жалобы больных:

-повышенная психическая возбудимость,раздражительность, беспокойство,суетливость, невозможность концентрироватьвнимание

-чувство давления в области шеи, затруднениепри глотании

-ощущение постоянного сердцебиения,перебоев в области сердца

-постоянная диффузная потливость, чувствожара

-появление дрожания рук, что мешаетвыполнять тонкую работу, писать; частоизменение почерка

-прогрессирующее похудание несмотря нахороший аппетит

-общая мышечная слабость

-появление выпячивания глаз, слезотечение,светобоязнь

-при тяжелых формах: одышка (за счетвыраженного поражения миокарда); диарея(за счет поражения кишечника); половаяслабость у мужчин и нарушение менструальногоцикла у женщин

2.

При осмотре:

-суетливое поведение больных, онисовершают много лишних движений

-эмоциональная лабильность, плаксивость,быстрая смена настроения, торопливаяречь

-масса тела снижена у всех больных (всвязи с катаболическим и липолитическимэффектами тиреоидных гормонов), мышцыатрофичны, их сила и тонус снижены(тиреотоксическая миопатия)

-кожа мягкая (тонкая, эластичная,бархатистая), горячая, влажная,гиперемированная; кисти и стопы теплые

-диффузное равномерное увеличениещитовидной железы различных степеней;щитовидная железа мягкая, иногдаплотновато-эластичная

-у некоторых больных – претибиальнаямикседема (кожа в области голеней и стопутолщена, уплотнена, коричневато-оранжевая,волосы на коже голеней грубые («свинаякожа») – обусловлена избыточнымнакоплением в коже мукополисахаридов)

-характерные изменения со стороны глаз:блеск, расширение глазной щели («удивленныйвзгляд»); симптом Грефе (при фиксациизрением медленно опускающегося внизпредмета обнажается участок склерымежду верхним веком и краем радужки),симптом Кохера (то же при перемещениипредмета снизу вверх); симптом Дальримпля(то же при фиксации предмета зрением вгоризонтальной плоскости); симптомРозенбаха – тремор век при закрытыхглазах; симптом Жофруа = неспособностьобразовать складки на лбу; симптомШтельвага – редкое мигание; симптомМебиуса – отхождение глазного яблокакнаружи при фиксации взором предмета,подносимого к области переносицы;симптом Стасинского или «красногокреста» – проявляется в виде инъекциисосудов склер (отхождение инъецированныхсосудов вверх, вниз, вправо, влево отрадужки создает впечатление красногокреста, в центре которого расположензрачок).

-признаки офтальмопатии – серьезногоосложнения тиреотоксикоза, ведущегопри прогрессировании к потере зрения:экзофтальм, припухлость век со сглаживаниемпальпеброорбитальной складки, конъюнктивит(набухание и покраснение конъюнктивы,чувство рези, «песка» в глазах,слезоточивость, светобоязнь), нарушениефункции глазодвигательных мышц (нарушениедвижений глазного яблока в стороны),нарушение смыкания век, сухость роговицыпри очень выраженном экзофтальме,развитие в ней трофических нарушений,кератита, присоединение инфекции,повышение внутриглазного давления(глаукома) с дальнейшей атрофиейзрительного нерва

3.Изменения со стороны органов и систем:

а)нервная система: повышенная активностьсимпатического отдела, психическаявозбудимость, раздражительность,беспокойство, суетливость, нетерпимостьи т. д.; симптом Мари – мелкий симметричныйтремор пальцев вытянутых рук, «симптомтелеграфного столба» – выраженная дрожьбольного, которая ощущается врачом припальпации грудной клетки больного.

б)сердечно-сосудистая система: постояннаятахикардия даже во время сна; лабильностьпульса (вначале ритмичный, при длительномтиреотоксикозе появляется экстрасистолия,а затем МА); приподнимающийся, смещенныйвлево сердечный толчок; перкуторнорасширение левой границы сердца;аускультативно усиление первого тона,систолический шум над всеми отделамисердца, особенно над верхушкой и легочнойартерией; ЭКГ: в начальных стадияхувеличение амплитуды зубцов Ρ и Т(«возбужденная» ЭКГ), в дальнейшемснижение амплитуды Ρ и Т; склонность кповышению САД и снижению ДАД

в)органы дыхания: тахипноэ, иногда дыханиеаритмичное

г)органы пищеварения: снижение кислотностижелудочного сока, ускорение моторикикишечника с диареей; жировая дистрофияпечени

д)костная система: остеопороз с болями вкостях (из-за катаболического эффектатироксина и вымывания кальция и фосфораиз костей)

ДиагностикаДТЗ:

1)ОАК: умеренная нормохромная анемия,склонность к лейкопении, относительныйлимфоцитоз

2)БАК: снижение содержания ХС, липопротеинов,общего белка, альбумина, при значительномпоражениипечени – повышение билирубина и АлАТ;возможно увеличение уровня γ-глобулинов,глюкозы

3)иммунограммакрови: снижение количества и функциональнойактивности общих Т-лимфоцитов иТ-лимфоцитов-супрессоров, повышениесодержания иммуноглобулинов, обнаружениетиреостимулирующих иммуноглобулинов,антител к тиреоглобулину, микросомальномуантигену.

4)УЗИщитовидной железы: диффузное увеличение,возможно неравномерное изменениеэхогенности

5)определениестепени поглощения 131Iщитовидной железой: скорость поглощениярезко увеличена через 2-4 и 24 ч.

6)радиоизотопное сканирование щитовиднойжелезы – позволяет выявить функциональноактивную ткань, определить форму иразмеры железы, наличие в ней узлов;характерно увеличенное изображениещитовидной железы с повышенным захватомизотопа

7)радиоиммунное определение содержанияв крови Т3 и Т4

8)определение содержания в крови связанногос белками йода, косвенно отражающегофункцию щитовидной железы: показателиповышены

9)рефлексометрия – значительное укорочениевремени рефлекса ахиллова сухожилия(косвенный метод определения функциищитовидной железы, характеризующийпериферическое действие тиреоидныхгормонов)

Принципылечения ДТЗ:

1.Тиреостатические средства: мерказолил/ тиамазол 30-60 мг/сут внутрь в 4 приемадо уменьшения симптомов тиреотоксикоза,затем доза снижается на 5 мг в неделю доподдерживающей 2,5-10 мг/сут; калия перхлорат400 мг/сут внутрь (применяется принепереносимости мерказолила), литиякарбонат, препараты микройода (р-рЛюголя, таблетки «Микройод»)

2.

ГКС показаны: 1) при тяжелом течениизаболевания с выраженным увеличениемщитовидной железы и значительнымэкзофтальмом; 2) при выраженной лейкопениина фоне лечения мерказолилом и неподдающаяся лечению стимуляторамилейкопоэза (при невозможности отменитьмерказолил); 3) при тиреотоксическомкризе, тиреотоксической офтальмопатии;4) при отсутствии эффекта от лечениятиреостатиками; рекомендуется преднизолон15-30 мг/сут (2/3 суточной дозы – в 7-8 ч утра,1/3 – в 11 ч дня); для предупрежденияугнетения коры надпочечников возможнаальтернирующая (назначение 48-часовойдозы ГКС утром через день) илиинтермиттирующая (чередование 3-4 днейприема ГКС с 3-4-дневными перерывами)терапия

3.Иммуномодулирующая терапия длянормализации функции иммунной системы:натрия нуклеинат в порошках по 0,1 г 4раза/сут 3-4 недели, тималин по 10-30 мг/сутв/м 5-20 дней, тактивин по 1 мл п/к 5-6 дней,декарис / левамизол по 150 мг 1 раз/сут втечение 5 дней

4.Бета-адреноблокаторы – показаны прилюбой форме ДТЗ, особенно тяжелой, атакже сочетающейся с АГ и аритмиями:пропранолол по 40 мг 4 раза/сут внутрьили селективные бета-адренолитики(талинолол / корданум)

5.Лечение радиоактивным йодом ( 131I накапливается в щитовидной железе иизлучает бета-частицы, которые ееразрушают) – проводится при неэффективноститиреостатической терапии, тяжелыхформах тиреотоксикоза с осложнениями,рецидивах ДТЗ после оперативного лечения

6.Хирургическое лечение: субтотальнаярезекция щитовидной железы по Николаеву– показана при тяжелой форме заболевания,при среднетяжелой форме с отсутствиемэффекта от проводимой тиреостатическойтерапии; в период беременности и лактации;при узловых, смешанных формах зоба; прибольшой степени увеличения щитовиднойжелезы; при развитии МА

7.

Лечение офтальмопатии: рекомендуетсяносить темные очки, спать с приподнятымизголовьем, периодически приниматьдиуретики (фуросемид 40 мг внутрь 2раза/неделю), закапывать в глазагидрокортизоновые капли и закладыватьза веки гидрокортизоновую мазь (уменьшаетявления конъюнктивита и кератита);ретробульбарное введение в клетчаткуГКС (дексазон по 4 мг с интервалом 4 дня,курс лечения 6-8 инъекций), лидазы(гиалуронидазы) 1 мл в 1 мл физ. р-ра;парлодел 25 мг 2 раза/сут внутрь (тормозитпродукцию тиреотропина, уменьшаетэкзофтальм, отек и фиброз в ретробульбарнойклетчатке).

8.Симптоматическое лечение (седативные,анксиолитики, анаболические средства,гепатопротекторы, гипотензивныепрепараты и др.)

Источник: https://studfile.net/preview/1469271/page:87/

Патогенез диффузного токсического зоба

Патогенез диффузного токсического зоба схема
• Эндокринология • Патогенез диффузного токсического зоба

В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривают как аутоиммунное заболевание. Предполагают, что оно возникает в результате врожденного дефекта иммунного контроля.

Полагают, что вследствие дефекта или дефицита Т-супрессоров (подтип Т-лимфоцитов), подавляющих в нормальных физиологических условиях “форбидные”, или “запрещенные”, клоны Т-лимфоцитов, происходят их выживание и пролиферация. “Запрещенные” клоны Т-лимфоцитов взаимодействуют с органоспецифическим антигеном щитовидной железы.

В результате этого взаимодействия в иммунологический процесс вовлекаются В-лимфоциты, отвечающие за образование антител. При непосредственном участии Т-помощников (Т-хелперов) В-лимфоциты и плазматические клетки синтезируют тиреоидстимулирующие иммуноглобулины (антитела).

Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины принадлежат к иммуноглобулинам класса G. Они относятся к периферической регуляторной системе, влияющей на секрецию тиреоидных гормонов.

Тиреоидстимулирующие иммуноглобулины взаимодействуют с рецепторами фолликулярного эпителия, что оказывает ТТГ-подобное действие, в результате чего усиливается функция щитовидной железы.

Оказывая стимулирующее действие на клетки, тиреоидстимулирующие антитела приводят не только к гиперфункции, но и к гипертрофии щитовидной железы.

Вместе с тем тиреоидстимулирующие антитела обнаружены в крови не только больных диффузным токсическим зобом, но и больных с тиреоидитом Хасимото, подострым тиреоидитом. При этих аутоиммунных заболеваниях тиреоидстимулирующие антитела не оказывают стимулирующего действия на функцию щитовидной железы.

Наоборот, взаимодействуя с щитовидной железой, они блокируют рецепторы к ТТГ, в результате чего возникает реф-рактерность щитовидной железы к действию ТТГ. Это ведет к снижению биосинтеза тиреоидных гормонов и развитию гипотиреоза.

Таким образом, тиреоидстимулирующие антитела не являются строго специфичным признаком диффузного токсического зоба и в связи с этим их наличием нельзя полностью объяснить патогенез этого заболевания. Полагают, что немаловажное значение в патогенезе диффузного токсического зоба имеют нарушения клеточно-опосредованного иммунитета.

В развитии клинической картины тиреотоксикоза определенное значение придают увеличению чувствительности адренорецепторов к катехоламинам.

Отмечена также и роль симпатических нервных импульсов, поступающих в щитовидную железу по ее симпатическим нервам. Установлено, что симпатические нервные импульсы вызывают в щитовидной железе усиление образования и выделения тиреоидных гормонов.

Характерно преобладание биосинтеза более активного гормона – трийодтиронина над менее активным тетрайодтиронином.

В патогенезе заболевания известная роль, по-видимому, принадлежит и тканевой дейодазе. Повышение активности последней способствует ускорению тканевого действия тиреоидных гормонов. Определенное значение в патогенезе заболевания имеет, вероятно, и нарушение метаболизма тиреоидных гормонов в периферических тканях – печени, почках, мышцах.

Это приводит к недостаточно быстрому распаду таких метаболитов, как трийодтироуксусная кислота и др. Увеличение концентрации калия в среде, в которой действует тироксин, усиливает его эффект, а увеличение концентрации кальция – ослабляет.

На характер действия тиреоидных гормонов в эффекторных органах, вероятно, влияет и изменение соотношения ряда промежуточных продуктов белкового, углеводного и липидного обмена. Клинические проявления токсического зоба обусловлены биологическим эффектом тиреоидных гормонов и катехоламинов.

Избыточная продукция тиреоидных гормонов или повышенная чувствительность к ним периферических тканей приводит к активации катаболизма белков, что может сопровождаться отрицательным азотистым балансом. При выраженной картине заболевания возможно усиление выделения азота с мочой с одновременным повышением экскреции фосфора, калия, аммиака и мочевой кислоты.

В крови при этом увеличивается содержание остаточного азота и азота аминокислот, происходит повышение протеолитической активности крови. Возникает креатинурия. Вследствие избыточного поступления в кровь тиреоидных гормонов нарушается углеводный обмен.

Под влиянием избыточной продукции тиреоидных гормонов происходит торможение перехода углеводов в жиры, а также повышение чувствительности симпатических нервных окончаний в жировой ткани к действию адреналина.

Последнее обстоятельство наряду с понижением содержания гликогена в печени ведет к усилению мобилизации жира из его депо и похуданию больного.

Избыток тиреоидных гормонов приводит к нарушению водно-солевого обмена: увеличивается выделение воды, натрия хлорида, кальция, фосфора и в меньшей степени калия, в сыворотке крови повышается содержание связанного магния.

Избыток тиреоидных гормонов, а также продуктов их метаболизма (трийодтироуксусная кислота) изменяет окислительное фосфорилирование. Это изменение проявляется нарушением накопления энергии в клетке в виде АТФ. В норме АТФ накапливается в клетке при окислении углеводов и неуглеводов.

Нарушение окислительного фосфорилирования является одной из причин мышечной слабости и субфебрилитета (вследствие большего выделения тепла). В происхождении субфебрилитета при этом заболевании имеет значение также и центральный механизм (возбуждение гипоталамических центров). В результате подавления избытком тиреоидных гормонов моноаминооксидазной активности ткани сердца повышается его чувствительность к катехоламинам, что приводит к тахикардии, дегенеративным поражениям мышцы сердца.

Патогенез диффузного токсического зоба

См. также статьи:

  • Диффузный токсический зоб
  • Симптомы диффузного токсического зоба

Источник: https://www.medactiv.ru/yendo/endo-0101.shtml

Моя железа
Добавить комментарий