Парез возвратного нерва после удаления щитовидной

Способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва при обширных операциях на щитовидной железе

Парез возвратного нерва после удаления щитовидной

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

Известно, что операции на щитовидной железе стабильно сопровождаются высокой частотой временного пареза возвратного гортанного нерва, также известно развитие послеоперационных парезов и после интубации трахеи [Witt R.L.

// Electrophysiologic monitoring of the recurrent laryngeal nerves may not predict bilateral vocal fold immobility after thyroid surgery // Voice. 2004 Jun; 18 (2): 256-60. United States].

Так, при удалении опытными хирургами всей щитовидной железы паралич возвратного нерва составляет 6 – 8%, а по некоторым данным – до 23% [Ширяев Е.А. Новое в хирургии щитовидной железы // http://www.gutaclinic.ru/news-detail_595.htm (17.01.2006)].

Известен способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва, включающий внутривенное введение, проводимое во время оперативного вмешательства, преднизолона в дозе 1 мг/кг [Wang L.F., Lee K.W., Kuo W.R., Wu C.W., Lu S.P., Chiang F.Y. The efficacy of intra-operative corticosteroids in recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid surgery // World J Surg. 2006 Mar; 30 (3): 299-303].

При осуществлении этого способа отмечают достоверное сокращение сроков восстановления подвижности гортани, в то время как частота осложнений остается на прежних цифрах. Сроки восстановления подвижности гортани составляют от 3-х дней до 4-х месяцев, а по некоторым данным и до 4-х лет.

Кроме того, применение периферических миорелаксантов, к которым и относится преднизолон, снижает достоверность идентификации подвижности ых связок во время операции [Jonas J., Fischer S., Kaissling G., Bahr R. Relaxation and the electromyographic identification of the recurrent laryngeal nerve // Chimrg. 2002 Sep; 73(9):938-41].

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе, включающий интра- и послеоперационное введение лекарственных препаратов (Хирургическая эндокринология: руководство / Под редакцией Калинина А.П. – СПб: Питер, 2004. – Стр.258-259).

Известный способ лечения включает:

1. Внутривенное введение кортикостероидного препарата (преднизолон 0,01 мг на 1 кг массы тела, 2 раза в сутки);

2. Введение антихолинэстеразного препарата (прозерин 0,05% раствор по 1 мл подкожно, 2 раза в сутки);

3. Витамины группы В, витамин Е;

4. Электростимуляция.

К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести низкую его эффективность, так как системное введение лекарственных препаратов не позволяет создать максимальную их концентрацию в зоне расположения гортанных нервов.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва при обширных операциях на щитовидной железе.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение его эффективности, за счет локального введения лекарственных препаратов, обладающих спазмолитическим, холинергическим и противовоспалительным действием.

Технический результат достигается тем, что при обширных операциях на щитовидной железе в интра- и послеоперационный период проводят введение лекарственных препаратов.

Отличие заявляемого способа заключается в том, что в конце оперативного вмешательства под париетальный листок 4-й фасции шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва устанавливают катетер, через который последовательно вводят лекарственные препараты: 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл (4 мг) раствора дексаметазона и 2 мл 1%-ного раствора дибазола.

К отличительным приемам заявляемого способа также относится и то, что указанное введение лекарственных препаратов продолжают проводить 1 раз в сутки в течение 3-5-ти дней послеоперационного периода, после чего катетер удаляют.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного указанными приемами и, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения «новизна».

Сравнение заявляемого технического решения не только с прототипом, но и другими техническими решениями в хирургии, не позволило выявить в них признаки, отличающие заявленное решение от прототипа.

Отличительные приемы заявляемого способа позволяют улучшить результаты лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва.

Так, транскутанное введение катетера дает возможность вводить лекарственные препараты непосредственно в зону разветвления возвратного гортанного нерва.

Введение препаратов, лечебный эффект которых направлен на все этиопатеогенетические механизмы послеоперационного осложнения, позволяет в короткие сроки купировать воспалительный процесс в зоне операции и восстановить подвижность гортани.

Последовательное введение в терапевтических дозах препаратов: 0,05%-ного раствора прозерина, 1 мл раствора дексаметазона и 1%-ного раствора дибазола обеспечивает купирование отека и улучшение нервно-мышечной проводимости в зоне катетеризации.

Как показали клинические наблюдения авторов заявляемого способа, введение лекарственных препаратов в раннем послеоперационном периоде в вышеуказанных дозах 1 раз в сутки позволяет в короткие сроки купировать временный послеоперационный парез возвратного гортанного нерва. Эффективность способа составила 40%.

В доступных информационных источниках авторами предлагаемого технического решения не найдено сообщений о локальном введении лекарственных препаратов для профилактики временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва и его лечения.

Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно повышение эффективности способа, за счет локального введения лекарственных препаратов, обеспечивающих купирование отека и улучшение нервно-мышечной проводимости.

Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует условию патентоспособности “промышленная применимость”.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Перед ушиванием операционной раны после удаления щитовидной железы (или ее односторонней резекции) проводят введение лекарственных препаратов в зону разветвления возвратного гортанного нерва с двух сторон или на стороне операции – при односторонней резекции.

Для этого из отдельного вкола транскутанно на стороне операции (на 3 см латеральное средней линии) по полому металлическому проводнику вводят эластический катетер диаметром 1 мм.

Проксимальный конец катетера устанавливают под четвертую фасцию шеи в зоне разветвления возвратного гортанного нерва, дистальный – фиксируют лигатурой на коже. Лекарственные препараты: прозерин 0,05% – 1 мл, дексаметазон – 4 мг (1 мл), дибазол 1% – 2 мл вводят поочередно, один за другим в конце операции.

В последующие дни послеоперационного периода (с 1 по 5-й день) продолжают вводить указанные препараты в указанной дозе один раз в сутки, после чего катетер удаляют.

Предложенный способ лечения временного послеоперационного пареза возвратного гортанного нерва поясняется примером конкретного выполнения.

Источник: https://findpatent.ru/patent/234/2348403.html

Анализ осложнений после различных оперативных вмешательств на щитовидной железе

Парез возвратного нерва после удаления щитовидной

Осложнения после хирургических вмешательств встречаются в 2—10% случаев. При операциях на щитовидной железе (ЩЖ) нередко возникают осложнения, связанные с повреждением щитовидных артерий (0,3—5%), возвратных гортанных нервов (0,3—13,5%) и околощитовидных желез — ОЩЖ (3,5—34,2%), что обусловлено исключительной вариабельностью топографии данных анатомических структур [1—5].

Наиболее частым специфическим осложнением операций на ЩЖ является поражение возвратных гортанных нервов, проявляющееся нарушениями фонации и/или дыхания, а травма верхнего гортанного нерва вызывает анестезию надгортанника, поэтому пища, особенно жидкая, попадает в гортань и больной «поперхивается». И так как все проходит в течение 2—3 дней, обычно это редко рассматривают как осложнение [6—8].

Еще Н.И. Русанова (1969) отмечала, что когда учитывали только «выраженные нарушения фонации и дыхания», повреждение возвратных гортанных нервов было отмечено у 4,4% из 1230 оперированных. Когда же у 100 больных после операции произвели ларингоскопию, поражение нервов было установлено у 18%, т. е. в 4 раза чаще.

Это осложнение, как и всякое другое, находится в прямой зависимости от тяжести и объема вмешательства, а также от методики и техники операции.

Все же можно утверждать, что колебания частоты повреждений от 0,1 до 5% связаны с недостаточно скрупулезным учетом всех субъективных изменений фонации и дыхания после операции, а также с отсутствием ларингологического контроля за состоянием ых связок [9—11].

Другие авторы считают, что тиреоидэктомия, даже выполненная опытным хирургом, чревата серьезными осложнениями и повреждение возвратного нерва происходит в 5,2—15%, а гипопаратиреоз вследствие удаления или травмы ЩЖ развивается в 2,5—20,1% случаев [2, 12—14].

Согласно результатам рандомизированных исследований, проведенных МНИОИ им. П.А.

 Герцена совместно с несколькими онкологическими диспансерами, после тиреодэктомии по поводу рака ЩЖ I и II стадии выживают без рецидивов и метастазов 5 лет и более 94,1% больных, при выполнении гемиструмэктомии с перешейком в аналогичной группе больных — 93,4%. Это означает, что у больных имеется достаточно благоприятный прогноз и осложнения после хирургических вмешательств могут существенно снизить качество жизни.

Конечно, заканчивая операцию, хирург должен тщательно осмотреть рану и убедиться в отсутствии кровотечения, иначе в ближайшем послеоперационном периоде можно столкнуться с кровотечением или с образованием гематомы.

Клинически это в отсутствие адекватного оттока (недостаточный дренаж) вызывает деформацию передней поверхности шеи, а также ухудшение дыхания больного, что требует срочного хирургического вмешательства в виде ревизии раны.

К стандартным осложнениям можно отнести свищи в зоне операции, как правило лигатурные (рис. 1), в очень редких случаях — наружные трахеальные свищи как результат слишком сильной коагуляции трахеи.

Рис. 1. Лигатурный свищ в зоне послеоперационной раны.

Известно, что ые связки могут быть парализованы в состоянии разведения в стороны, при повреждении возвратного гортанного нерва они располагаются по средней линии — тогда происходит обтурация просвета гортани.

Поэтому при наличии такого осложнения необходима срочная трахеотомия по жизненным показаниям. Обычно это делается сразу после операции при выходе больного из наркоза и удалении эндотрахеальной трубки.

Так как ЩЖ удалена, то наложение трахеостомы не вызывает трудностей (рис. 2).

Рис. 2. Больной после тиреоидэктомии с наложенной в экстренном порядке трахеостомой.

Решение данной проблемы при стойком двустороннем параличе возвратного нерва заключается в выполнении реконструктивной операции (аритеноидэктомия с латерофиксацией), чтобы избавить больного от трахеотомической трубки.

Односторонний паралич суживает просвет гортани наполовину, клинически проявляясь одышкой при физической нагрузке. Голосовая функция при этом страдает незначительно, но это чрезвычайно важно людям с определенными профессиями: дикторам, певцам и т. д. Достоверно определить, поврежден ли возвратный нерв, можно только при визуальном осмотре гортани при помощи ларингоскопии (рис. 3).

Рис. 3. Парез правой половины гортани (ларингоскопия).

Отметим, что при временном парезе возвратного нерва (в результате травмы или нарушения кровоснабжения) после 2—3 нед лечения ая функция полностью восстанавливается.

Возвращаясь к истории вопроса, отметим, что С.А. Ярославцев (1975) констатировал 11 поражений возвратного нерва (7,7%) на 143 операции по поводу рецидивного зоба. В клинике Мейо частота поражений возвратного нерва при рецидивном зобе составляет 6% [4].

Huber (1960) на 1634 операции при рецидивном зобе наблюдал поражения гортанных нервов в 16% при первом рецидиве и в 62% при четвертом рецидиве.

Scheicher (1962), сообщивший о 2870 операциях при рецидивном зобе, обнаружил поражение возвратного нерва у 20% больных.

В наших наблюдениях за последний год при выполнении стандартных операций у 2,28% больных после хирургического вмешательства отмечено нарушение фонации или дыхания.

Из этих 70 больных у 18 был рак, потребовавший тиреоидэктомии, и у 3 больных тиреоидит Риделя II стадии (2 тиреоидэктомии, 1 субтотальная резекция ЩЖ).

У 1 пациентки голос восстановился полностью, а у 2 фонация значительно улучшилась за счет смещения здоровой связки в сторону парализованной. У всех остальных больных голос восстановился в сроки от 1—2 нед до 2—4 мес.

Относительно лечения тиреоидита Риделя все авторы сходятся во мнении необходимости хирургического вмешательства, но по поводу объема операции имеются разногласия. Известно, что Ридель наблюдал излечение после иссечения небольшого участка железы. О подобном феномене писали и другие хирурги [1, 14].

Этими же проблемами объясняется то, что при хроническом аутоиммунном тиреоидите с выраженной компрессией ряд авторов рекомендуют производить иссечение перешейка железы с подшиванием с той и другой стороны к плоскости разреза претрахеальных мышц [9, 15]. Такая минимальная операция полностью устраняет сдавление трахеи и дает материал для гистологического подтверждения диагноза.

Мы также наблюдали рецидивный диффузный токсический ретровисцеральный зоб и узловой зоб с явлениями периструмита, при котором до операции подозревали рак, в связи с чем удалили всю боковую долю. Изменения голоса наступили через 2—3 дня после операции, и в эти же сроки установлен парез ой связки. По-видимому, у этих больных имелся послеоперационный отек нерва.

Следует указать, что изредка в нашей практике встречались случаи, когда фонация или дыхание во время операции изменялись на короткое время, а затем наступало полное восстановление голоса и дыхания.

На следующий день после операции предъявляли жалобы на «поперхивание» 3,5% наблюдаемых больных. С их слов, пища, особенно жидкая, попадала в гортань — «не в то горло». Это состояние нами расценивалось как поражение чувствительных волокон верхнего гортанного нерва.

Для подтверждения собственных предположений мы просили больного проглотить воду при наклоне головы в сторону, противоположную той, на которой предполагалось поражение нерва, глотание происходило нормально. Но если больной наклонял голову в сторону, где имелось поражение данного нерва, «поперхивание» было особенно заметно и мучительно.

Радовало только то, что все нарушения акта глотания купировались в течение 3 дней.

Вторая важная проблема после операций на ЩЖ — нарушение работоспособности ОЩЖ. Грубые нарушения функции ОЩЖ во время операции проявляются клинически хорошо известной симптоматикой (онемение губ, покалывания кончиков пальцев, судороги).

Субклинический гипопаратиреоз можно выявить только лабораторными методами (определение концентрации кальция). Следует различать временный и стойкий гипопаратиреоз, их частота, по данным литературы, существенно разнится — 2,4 и 15% соответственно.

Важно вовремя начать адекватное лечение, поскольку в его отсутствие возможны летальные исходы. Для купирования острого приступа судорог внутривенно медленно вводят 10—20 мл (в тяжелых случаях — 40—50 мл и более) 10% раствора кальция хлорида или глюконата.

Для предупреждения приступа внутримышечно вводят раствор кальция глюконата, тахистин, витамин D2.

Более редкие осложнения часто встречаются при более расширенных операциях, как правило, у больных раком Щ.Ж.

 Это пневмоторакс, пересечение пищевода, повреждение крупных нервов и магистральных сосудов шеи; особо следует отметить лимфорею при повреждении грудного лимфатического протока в терминальной его части (рис.

4), что происходит из-за плохой визуализации последнего или отсутствия у оперирующих хирургов данных о топографоанатомических вариантах его расположения.

Рис. 4. Накопившаяся лимфа после тиреоидэктомии и шейной лимфодиссекции слева (8-е сутки после операции).

Еще одно из осложнений послеоперационного периода — тиреотоксический шок. Мы считаем, что стойкое устранение тиреотоксикоза до хирургического вмешательства служит гарантией от послеоперационного тиреотоксического криза. Консервативная терапия обычно осуществляется мерказолилом в дозе 60 мг/сут от 1 до 3 мес с контролем уровня тиреоидных гормонов.

Следует отметить, что в наших наблюдениях при повторных операциях на ЩЖ число осложнений возросло в 10 раз, что связано со спаечным процессом в зоне вмешательства.

При злокачественных опухолях ЩЖ химиотерапия имеет значение лишь при лимфосаркоме, обычно в сочетании с лучевым воздействием. Гормонотерапия с применением высоких доз тиреоидных препаратов может быть использована для замедления роста нерезектабельных злокачественных опухолей ЩЖ.

С целью уточнения послеоперационных осложнений нами проанализирован операционный материал на основании 1009 операций на ЩЖ за 10 лет наблюдения. Патология Щ.Ж., по поводу которой произведены различного рода вмешательства, показаны в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и патологии (n=1009)

Основной патологией были многоузловой зоб и рак Щ.Ж. Осложнения послеоперационного периода разделены в зависимости от объема оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Количество послеоперационных осложнений в зависимости от объема операции

В целом при тиреоидэктомии констатировано 68 (9,98%) осложнений (с лимфодиссекцией — 8 (27,5%)), при субтотальной резекции— 13 (12,5%), после гемитиреоидэктомии — 9 (3,88%) и при резекции ЩЖ осложнений не выявлено.

Таким образом, основными осложнениями следует считать повреждение возвратных гортанных нервов и ОЩЖ, а также грудного лимфатического протока; кроме того, возможно, требуется более тщательное исследование на анатомическом материале, что позволит получить благоприятные результаты лечения у больных, оперированных на ЩЖ.

Эндовидеохирургическое лечение. С 2013 по 2014 г. на основании 19 выполненных нами операций на ЩЖ и ОЩЖ при помощи эндовидеохирургической техники мы получили следующие результаты.

У 12 больных имелись заболевания ЩЖ (у 3 — онкопатология) и у 7 — заболевания ОЩЖ. Показаниями к тиреоидэктомии были узловой зоб диаметром до 3,0 см с ростом узла, при этом объем узла менее 20 мл; объем доли ЩЖ

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/endoskopicheskaya-khirurgiya/2014/6/101025-72092015068

Пути оптимизации реабилитации пациентов с повреждением возвратного нерва после оперативных вмешательств на щитовидной железе

Парез возвратного нерва после удаления щитовидной

lar joint / Abstract of a thesis … of a Doctor of Medical Sciences. – Omsk, 2009. – 35 p.

6. Bobylev N.G., Sysolyatin P.G., Sysolyatin S.P., Bobylev A.G., Gorbonos I.A. Combined osteosynthesis in mandible angle fractures with the displacement of bone fragments // Maxillofacial Surgery. – 2005. – № 1-2. -P. 73-76.

7. Ilizarov G.A. The possibility of percutaneous osteo-synthesis in the treatment of bone fractures. // Proceedings of the All-Russian scientific and practical conference. -Kurgan. – 1979. – P. 4-8.

8. Ilizarov G.A. Basic principles of transosseous compression and distraction osteosynthesis. // Orthopaedic Traumatology. – 1971. – № 11. – P. 7.

9. Semennikov VI. Optimization of fixing methods of facial bones' fragments, their clinical and biochemical assessment // Abstract of the thesis … of a Doctor of Medical Sciences. Omsk. – 2004. – 48 p.

10. Sysolyatin P.G., Sysolyatin S.P., Bobylev N.G., Gyunter V.E. Advances and prospects of maxillofacial traumatology development // Collection of abstracts of All-Russian scientific and practical conference «High

Medical Technologies». – M., 2006. – P. 80.

11. Tkachenko S.S. Osteosynthesis. – L.: Medicine, 1987. – 272 p.

12. Tkachenko S.S., Demyanov VM. Extrafocal osteo-synthesis with the use of compression and distraction devices in bone fractures and their complications. – L.: S.M. Kirov Military Medical Academy.

13. Tkachenko S.S. Transcutaneous osteosynthesis. -L.: S.M. Kirov Military Medical Academy. – 1984. -P. 122.

14. Gassner R., Tuli T., Rudisch A., Ulmer H., et al. Cranio-maxillofacial trauma: a 10-year review of 9,543 cases with 21,067 injuries // J. Cranio-maxillofac Surg. -2003. – Feb. – № 31 (1). – P. 51-61.

15. Kellman R.M., Cienfuegos R. Endoscopic approaches to subcondylar fractures of the mandible // Facial Plast. Surg. – Feb. – 2009. – № 25 (1). – P. 23-28.

16. Lauer G., Pradel W., Schneider M., Eckelt U. A new 3-dimenstional plate for transoral endoscopic-assisted osteosynthesis of condylar neck fractures // J. Oral Maxillofac. Surg. – May, 2007. – № 65 (5). -P. 964-971.

Координаты для связи с авторами: Бобылев Николай Геннадьевич – зав. кафедрой стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ДВГМУ, тел. +7-962-587-48-01, e-mail: bobylev_53@mail.

ru; Тарасова Фаина Иннокентьевна – доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ДВГМУ; Бобылев Анатолий Геннадьевич – доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-ли-цевой хирургии ДВГМУ; Берикашвили Гурам Тимуразович – ассистент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ДВГМУ; Снурницина Зоя Адольфовна – заместитель главного врача по клини-ко экспертной работе ГБ № 2 им. Матвеева; Ладнюк Алексей Павлович – челюстно-лицевой хирург ГБ № 2 им. Д.Н. Матвеева; Рыбалко Владимир Викторович – доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ДВГМУ; Дубина Евгения Александровна – челюстно-лицевой хирург Краевой клинической больницы № 1.

□□□

УДК 616.215: 617.4-083 А.В. Савенок, В.Э. Кокорина

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ВОЗВРАТНОГО НЕРВА ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск

Резюме

В статье проведен анализ результатов реабилитации 39 пациентов с двусторонними повреждениями возвратного нерва после выполнения хирургических вмешательств на щитовидной железе за период с 2012 по 2016 годы.

Предложен алгоритм междисциплинарного взаимодействия хирургов и оториноларингологов при ведении пациентов с хирургической патологией щитовидной железы. Определены оптимальные сроки реконструктивных оперативных вмешательств на гортани – не ранее 12 месяцев после возникновения пареза (паралича).

Разработанный способ – ларингопластика с задней подслизистой хордотомией, удалением ого отростка черпаловидного хряща и латерофиксацией шовным материалом задней трети ой складки, примененный у 37 пациентов, позволяет эффективно восстановить дыхание при сохранении голоса, при этом обладает малой травматичностью с отсутствием выраженной рубцовой деформации послеоперационной области. Проведен анализ полученных осложнений в раннем послеоперационном периоде (1-7-е сутки).

Ключевые слова: гортань, паралич ых складок, щитовидная железа.

A.V. Savenok, V.E. Kokorina

THE WAYS OF REABILITATION OPTIMIZATION IN CASE OF DAMAGE OF THE RECURRENT NERVE AFTER SURGICAL INTERVENTIONS ON THE THYROID GLAND

Far Eastern State Medical University, Khabarovsk Summary

In the article the authors analyzed 39 adult patients with bilateral larynx paresis (paralysis) after surgery on the thyroid gland. We analyzed tactics of surgery in the postoperative period throughout 2012-2016.

The authors offered the algorithm of interdisciplinary interaction of surgeons and otolaryngologists in the management of patients with surgical thyroid disorders. The optimal timing of reconstructive surgeries on larynx – no earlier than 12 months after the onset of paresis (paralysis).

The authors presented and analyzed the new method of treatment of chronic laryngeal bilateral paresis in 37 patients – suture arytenoid laterofixation with posterior submucosal cordotomy and removal of arytenoid cartilage vocal process.

This technical method does not damage the larynx tissue and can improve air flow in larynx without scar deformation in the operation zone. The authors analyzed the complications identified in the early postoperative period (1-7 hours).

Key words: larynx, vocal cord paralysis, thyroid.

Двусторонний паралитический стеноз гортани является жизнеугрожающим состоянием, часто требующим экстренной медицинской помощи.

Парез (паралич) ых складок может быть вызван разными причинами, но наиболее часто двусторонние парезы обусловлены ятрогенными повреждениями возвратных гортанных нервов после хирургических вмешательств на щитовидной железе [1, 8, 11].

Большинство повреждений возвратного гортанного нерва не диагностируется хирургами интраоперационно, а зачастую выявляются только при развитии выраженной клинической картины.

Несвоевременная диагностика с отсутствием адекватной медикаментозной терапии в ранние сроки приводит к тому, что пациенты поступают в оториноларингологические стационары либо с декомпенсированным стенозом гортани, либо с сформировавшейся патологической реинервацией ых складок.

Несмотря на усовершенствование хирургической техники оперативных вмешательств на щитовидной железе (идентификация возвратного гортанного нерва, эндоскопический контроль) и использование аппаратуры для интраоперационного нейромониторинга, частота повреждений возвратных гортанных нервов остается по-прежнему высокой и составляет 4,6-11 % [5, 6, 10]. Значительно повышен риск повреждения

Материалы

В период с 2012 по 2016 годы было обследовано 39 пациентов (34 женщины и 5 мужчин, средний возраст -57,3±13,4 года), обратившихся в Хабаровский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России и КГБУЗ ГБ № 2 им. Д.Н.

Матвеева по поводу двустороннего паралитического стеноза гортани после оперативных вмешательств на щитовидной железе.

Период обращения к оториноларингологу с жалобами на осиплость голоса, нарушение дыхания различной степени выраженности, нарушение глотания колебался от 28 дней до 13 лет после оперативного вмешательства на щитовидной железе.

Анализ выписных эпикризов показал, что у 29 % пациентов была проведена тиреоидэктомия по поводу узлового зоба, у 67 % – диффузного токсического зоба, у остальных – по поводу злокачественных новообразований щитовидной железы. В выписках отсутствовали

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

возвратного гортанного нерва при реоперациях или по поводу злокачественных новообразований щитовидной железы – 5,6-6,7 % [6].

Оптимизация методик консервативного лечения пациентов, при отсутствии пересечения ствола возвратного нерва с его транзиторной ишемией за счет сдавления гематомой, либо рубцовой тканью позволит значительно повысить процент реабилитации пациентов с паралитическими стенозами гортани. Вопрос реабилитации функции дыхания, при сохранении социально приемлемого голоса, также далек от решения [2, 4, 5]. Большинство предложенных способов имеют ряд недостатков не достигая оптимального соотношения функций дыхания и фонации.

В настоящий момент существует необходимость в разработке междисциплинарного взаимодействия хирургов и оториноларингологов при ведении пациентов с хирургической патологией щитовидной железы с внедрением комплексного алгоритма ведения и реабилитации таких пациентов, направленного на своевременную диагностику повреждения возвратного нерва,

Цель исследования – повышение эффективности реабилитации пациентов с двусторонним послеоперационным паралитическим стенозом гортани после операций на щитовидной железе.

и методы

указания на осложнения во время операции и в раннем послеоперационном периоде, только у 4 (10,2 %) пациентов тиреоидэктомия проводилась с интраопера-ционным нейромониторингом возвратных гортанных нервов.

Всем пациентам было выполнено комплексное обследование: эндоларингоскопия, стробоскопия гортани, акустический анализ голоса, оценка функции внешнего дыхания, исследование крови на уровень кальция, ТТГ.

Пациентам с хроническим паралитическим декомпенсированным стенозом гортани (37 человек) было проведено оперативное лечение, направленное на восстановление просвета ой щели – ларингопла-стика по оригинальной методике (патент № 2525220 от 12.06.2014) с задней подслизистой хордотомией, удалением ого отростка черпаловидного хряща и латерофиксацией шовным материалом задней трети

ой складки [4]. Оперативное вмешательство выполнялось с использованием микрохирургической техники, при прямой опорной микроларингоскопии (по Клейнзассеру) с использованием аппарата радиоволновой хирургии

Источник: https://cyberleninka.ru/article/n/17091574

Лечение паралича гортани

Парез возвратного нерва после удаления щитовидной

[Паралич гортани] (парез гортани) – это состояние, при котором нарушена функция гортани. Выражается это в полной невозможности естественного движения одной или сразу двух ых связок.

Происходит это из-за нарушения иннервации (снабжения органов и тканей нервами) мышц гортани или из-за их патологии. При этом возможна частичная или полная утрата голоса или, что наиболее опасно, асфиксия (удушье).

Среди серьезных заболеваний дыхательной системы паралич (парез) гортани занимает второе место.

Источник: https://bronkhi.ru

Чтобы лучше понять механизм заболевания и чем оно опасно, рассмотрим строение гортани и ее основные функции в организме человека.

Прочитайте так же: Чем лечить стеноз гортани у детей

Функции гортани

Гортань соединяет друг с другом глотку и трахею и содержит ые связки. Когда человек молчит, ые связки разомкнуты. При разговоре, пении они смыкаются.

Во время шепота связки  не смыкаются полностью: в середине остается маленький просвет.

В организме человека гортань выполняет следующие функции.

Дыхательная

Гортань регулирует воздушный поток, который проходит через нее благодаря тому, что ая щель сужается и расширяется. Через гортань воздух поступает в нижние дыхательные пути.

Защитная

Слой мерцательного эпителия (клетки с движущимися ресничками) покрывает слизистую оболочку гортани.

При попадании пыли и мелких частиц пищи реснички двигаются волнообразно в одном направлении (как колоски пшеничного поля при порыве ветра) и выталкивают ненужный компонент наружу, предотвращая его попадание в бронхи и легкие.

Голосовая щель рефлекторно захлопывается. С одной стороны, она защищает дыхательные пути от проникновения чужеродного тела, но с другой стороны это, в свою очередь, может привести к удушью.

Голосообразовательная

Поток воздуха, который выдыхается из легких, проходит через гортань. Голосовые связки начинают вибрировать (смыкаться – размыкаться), вследствие чего формируется звук.

Сила звука зависит от интенсивности выдыхаемого воздуха, сопротивления ых связок  и размаху их колебания.

Виды паралича гортани

По природе образования паралич гортани может быть:

  • Миопатический. В этом случае происходит атрофия мышц гортани из-за отмирания нервных окончаний.
  • Нейропатический. Имеет два вида: 1)периферический – при нем поражается двигательный возвратный нерв из-за инфекций или травм; 2) центральный, когда повреждены центры в головном мозге.
  • Функциональный. Когда нарушается работа головного мозга и появляется дисбаланс между процессами покоя и возбуждения.

Источник: https://bronkhi.ru Прочитайте так же: Отчего болит горло — причины и опасности

По количеству парализованных связок паралич делится на:

  • Односторонний паралич, когда одна ая связка сохраняет полную неподвижность при вдохе и при разговоре (фонации). Она принимает полуоткрытое состояние. Связки полностью не смыкаются, ая щель пропускает воздух. В результате образуется только шепот. Но часто здоровая ая связка со временем может зайти за среднюю линию, и тогда она смыкается с парализованной. За счет этого происходит восстановление голоса, но он становится очень слабым.
  • Двусторонний паралич. При этом две связки парализованы, и многое зависит от того, насколько сильно поражен возвратный нерв и его ветви, которые приводят в движение разные мышцы ых связок.

При полном поражении возвратного нерва связки не могут сомкнуться, и происходит утрата голоса (полная афония).

Источник: https://bronkhi.ru

Если поражены отдельные ветви возвратного нерва, то связки могут не смыкаться до конца, и голос становится хриплым, пациенту приходится прикладывать достаточные усилия для голосообразования.

Если будет парализована мышца, расширяющая ую щель, то это может повлечь за собой ухудшение дыхания и даже  удушье, т.к. ые связки не размыкаются.

Клиническая картина заболевания

Паралич (парез) гортани имеет основные симптомы: изменение голоса и разлад дыхания. Рассмотрим более подробно, в чем это заключается.

  • Изменение голоса: появление хрипоты, дребезжания, сиплости, изменение тембра и громкости (переход на шепот).
  • Быстрая утомляемость голоса во время разговора.
  • Потеря голоса (при двустороннем параличе связок).
  • Одышка даже в спокойном состоянии и при небольших физических нагрузках.
  • Сбивчивое дыхание.
  • Синюшность пальцев рук и лица.
  • Изменение кровяного давление (повышение или его понижение).
  • Нарушение глотания. Т.к. паралич (парез) гортани сковывает ые связки, жидкость и пища часто попадают в трахею (в народе говорят: поперхнуться).

Познакомьтесь с полной версией статьи здесь:

Источник статьи: https://bronkhi.ru/lechenie-paralicha-gortani/

Отчего возникает патология

Миопатический паралич имеет следующие причины возникновения.

  • Воспалительные процессы (ларинготрахеит).
  • Инфекции (грипп, дифтерия, туберкулез).
  • Высокая физическая нагрузка на гортань (у певцов, лекторов).
  • Длительные разговоры на холоде, в загазованном или запыленном пространстве.
  • Период полового созревания.
  • Врожденная слабость гортанных мышц.

Источник: https://bronkhi.ru Прочитайте так же: Как лечить стеноз гортани у взрослых

Нейропатический паралич возникает по причинам:

  • Травмы гортани.
  • Опухоли на шее, в груди, в пищеводе, которые могут сдавливать двигательные нервы.
  • Инфекции (дифтерия, ОРВИ, грипп, сифилис и др.).
  • Заболевания головного мозга (инсульт, опухоль, гумма, множественный склероз).
  • Черепно-мозговые травмы.
  • Истерия, психопатия.
  • Стрессы, сильные переживания.

Функциональный паралич может проявиться по следующим причинам:

  • Сильное психо-эмоциональное перживание.
  • Респираторные заболевания.

Терапия недуга

Как только проявились первые симптомы паралича (пареза) гортани, необходимо начинать лечение.

Основное лечение паралича гортани направлено на устранение причины его возникновения, а также на лечение симптомов заболевания.

Этиологическое лечение

Лечение направлено на то, чтобы были устранены причины, вызвавшие паралич (парез) гортани.

Применение антибиотиков и противовирусных препаратов устраняют инфекции.

Элементарный отдых для ых связок при большой нагрузке на них.

Хирургическое удаление опухолей, которые оказывают сдавливающее действие на нервные окончания возвратного нерва (в щитовидной железе, на шее).

Устранение болезней головного мозга (опухолей, инсультов и т.д.)

Прием сосудистых препаратов и ноотропов (лекарств, оказывающих воздействие на высшие функции головного мозга) после черепно-мозговых травм и последствий инсульта.

Источник: https://bronkhi.ru

Познакомьтесь с полной версией статьи здесь:

Источник статьи: https://bronkhi.ru/lechenie-paralicha-gortani/

Использование психотропных средств (нейролептики, транквилизаторы, антидепрессантыи т.д.) при истерии и пережитых сильных психо-эмоциональных сосотяний.

Использование нейропротекторов и витаминов группы В.

Нейропротекторы направлены на защиту нервных клеток от негативных факторов.

Используются при неврите возвратного нерва (воспаление одной или нескольких его веток).

Применение биогенных стимуляторов и стимуляторов мышечной активности (АТФ, алоэ, прозерин). Назначается при миопатической природе паралича гортани.

Симптоматическое лечение паралича гортани

Такое лечение направлено на то, чтобы гортань восстановила свою подвижность, а также на то, чтобы утраченные ею функции были компенсированы.

  • Физиотерапия. Здесь предполагается использование: электростимуляции, лекарственного электрофореза, магнитотерапии, массажей, рефлексотерапии и т.д. Физиотерапевтическое лечение показано при всех видах парезов гортани.
  • Хирургическое лечение в неотложном порядке проводится при асфиксии пациента. Это может быть трахеотомия или трахеостомия.

Иногда ые связки принудительно смещают в нужное положение хирургическим путем (тиропластика).

Источник: https://bronkhi.ru

Реиннервация гортани – восстановление снабжения органов и тканей нервами с помощью хирургии.

Для восстановления нормального положения парализованной ой складки применяется  имплантанционная хирургия.

В глубокие слои парализованной ой связки под наркозом вводят тефлоновую или другую пасту. Она играет роль основы для последующей пластики наружных слоев. Лечение паралича гортани должно быть последовательным и этапным.

После прохождения медикаментозного лечения или хирургического вмешательства пациенту необходима помощь фониатора для прохождения фонопедических занятий.

Задача этих занятий заключается в выработке правильной фонации и фонационного дыхания, или проще говоря, конечная цель – восстановление голоса при парезах и параличах гортани.

Упражнения для восстановления голоса

«Дутье в губную гармошку». В течение 1 мин пациент должен потихоньку дуть, вбирая и выдувая воздух на одном звуке. Упражнение повторяется восемь-десять раз в день. Такое упражнение массирует гортань, увеличивает маневренность здоровой связки и несколько активизирует парализованную.

Источник: https://bronkhi.ru

Познакомьтесь с полной версией статьи здесь:

Источник статьи: https://bronkhi.ru/lechenie-paralicha-gortani/

Дыхательные упражнения включают в себя следующий комплекс.

  • Вдохнуть быстро носом и выдохнуть медленно носом;
  • Вдохнуть через нос, выдохнуть ртом;
  •  Вдохнуть ртом, выдохнуть через нос;
  •  Вдохнуть и выдохнуть одной половиной носа, затем другой;
  •  Вдохнуть одной половиной носа, выдохнуть другой, затем поменять роли;
  •  Вдохнуть носом, выдохнуть медленно носом с усилием в конце;
  •  Вдохнуть носом, выдохнуть сжатым ртом;
  •  Вдохнуть носом, выдохнуть носом толчками.

Каждое упражнение делать по 4-5 раз 6 раз в день).

Упражнения для укрепления мышц шеи, наружных и внутренних мышц гортани (делать 6 раз в день по 4-5 повторений).

  • Необходимо сесть.
  •  Исходное положение (ИС) – руки сложить на затылке в замок. Отклонить голову назад, при этом руки оказывают небольшое сопротивление.
  •  ИС – кисти сжать в кулак, упереться в подбородок. Голову наклонять вперед, руки дают легкое сопротивление.
  •  ИС – уши прикрыть ладонями. Голову наклонять к плечам, руки слегка сопротивляются наклонам.
  •  Нижняя челюсть движется вперед, вниз, в стороны. Сжимать челюсть.
  •  Надувать щеки.
  •  Кончиком языка достать мягкое небо.
  •  Поднимать мягкое небо при зеве.

Регулярное выполнение этих упражнений приводит к скорейшему выздоровлению.

Источник: https://bronkhi.ru

Голосовые упражнения. При них тренируется кинестезия и координация ого аппарата.

  • Произнесение звука «м». Произносить звук следует кратко. При этом гортань остается в спокойном положении. Как только звук начнет хорошо получаться, можно переходить к следующим упражнениям.
  • Слоги со звуком «м». Со звуком «м» следует слитно произносить слоги с гласными: ма, мо, му и т.д.
  • Гласные со звуком «й»:   ай, ой, юй и т.д. При этом гласный произносится кратко и твердо, а «Й» – протяжно.
  • Гласные с гласными. Гласные звуки произносятся в различных комбинациях: ао, ауи, уою и т.д.
  • Если все задания выполняются без труда, то этот этап считается законченным.

Закрепление восстановленного голоса

Слова с первым ударным слогом. Подбираются и произносятся слова, которые имеют первый ударный слог «ма», «мо», «мы» и т.д. (например, маска, моль, мышка, муза и др.).

  • Чтение стихов и прозы.
  •  Занятие вокалом. Очень хорошо помогает закрепить восстановленный голос.

Лечение по восстановлению голоса длиться 2-4 месяца.

Чем раньше оно начато, тем больше шансов вернуть голос.

Надеемся, что такое неприятное и опасное заболевание, как паралич гортани, Вы никогда не познаете. Оставайтесь всегда здоровыми, жизнерадостными и поющими!

Познакомьтесь с полной версией статьи здесь:

Источник статьи: https://bronkhi.ru/lechenie-paralicha-gortani/

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5cebe3b93ee40b00b31c0aec/5e09cf5ac31e4900b0909848

Моя железа
Добавить комментарий