Эутирокс при узлах щитовидной

Современные принципы лечения диффузного эутиреоидного зоба | #03/08 | Журнал «Лечащий врач»

Эутирокс при узлах щитовидной

Выбор правильной тактики лечения пациента с диффузным эутиреоидным зобом (ДЭЗ) является одним из самых актуальных вопросов тиреидологии.

Это связано с тем, что данная патология щитовидной железы (ЩЖ) занимает внушительное место среди всех тиреоидных заболеваний.

Консервативное лечение ДЭЗ остается единственным научно обоснованным методом, позволяющим реально уменьшить прогрессирование заболевания и, как следствие, снизить частоту формирования в ЩЖ коллоидных узлов.

Несмотря на то, что терапевтические алгоритмы, используемые при ДЭЗ, известны и определены, существуют проблемы, с которыми практический врач-эндокринолог сталкивается ежедневно, а именно:

  • с какого лекарственного препарата следует начать лечение ДЭЗ;
  • что рекомендовать пациенту с ДЭЗ, который получал адекватное лечение заболевания Эутироксом в течение 6–12 месяцев c клиническим эффектом;
  • нужно ли отменить полностью Эутирокс у такого больного или целесообразно перевести пациента на комбинацию тироксина и йода;
  • в каком случае при ДЭЗ можно сразу назначить препараты, содержащие йод (Йодбаланс, Йодтирокс).

Единых подходов к решению этих вопросов в настоящее время не существует. Тем не менее, разработка оптимальных подходов к консервативному лечению ДЭЗ должна быть направлена прежде всего на излечение и/или улучшение прогноза заболевания для каждого конкретного пациента.

Доказано, что хронический дефицит йода приводит к формированию сначала диффузного, а затем и узлового коллоидного зоба.

При эутиреоидном зобе существует определенная совокупность морфологических изменений в ЩЖ, итогом которых является увеличение тиреоидного объема и нередко формирование узловых образований.

Принимая во внимание полиморфность причин, приводящих к развитию зоба, бывает непросто судить о том, какая именно привела к развитию этого заболевания у конкретного больного.

Однако главным звеном патогенеза ДЭЗ служит относительный недостаток тиреоидных гормонов, возникающий в условиях йодного дефицита и приводящий к гиперпродукции тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом с последующей пролиферацией тиреоцитов и накоплением коллоида. В подобной ситуации устанавливается баланс равновесия при повышенной стимуляции ЩЖ ТТГ с сохранением ее гормонпродуцирующей функции и формированием зоба.

Йод играет центральную роль в физиологии ЩЖ. Этот микроэлемент является не только незаменимым субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но также регулятором гормоногенеза и пролиферации тиреоцитов.

ЩЖ способна избирательно поглощать йод против градиента концентрации. Движущей силой йодного «насоса» является трансмембранная разность потенциалов за счет различной концентрации ионов Na, создаваемая и удерживаемая К/Na-АТФазой.

Йодный насос является по сути натриево-йодным котранспортером.

Все этапы метаболизма йода в ЩЖ регулируются тиреотропным гормоном. Под влиянием ТТГ усиливается захват йода, а также все этапы его органификации: увеличивается активность тиреоидной пероксидазы, ускоряются процессы пиноцитоза, протеолиза, синтеза и секреции тиреоглобулина.

Существуют следующие факторы, в разной степени ответственные за усиление клеточной пролиферации в условиях хронического дефицита поступления йода:

  1. Повышение уровня ТТГ является следствием нарушения синтеза и секреции тиреоидных гормонов, приводящих к развитию субклинического или явного гипотиреоза. ТТГ, в свою очередь, является основным фактором роста и пролиферации тиреоидных клеток.

  2. Увеличение чувствительности тиреоидных клеток к ТТГ на фоне дефицита йода детерминировано возрастанием содержания двух основных внутриклеточных посредников ТТГ — циклического АМФ (цАМФ) и кальция. В этих условиях тиреоидные клетки имеют повышенную по сравнению с нормой чувствительность к стимулирующему действию ТТГ.

  3. Усиливается пролиферация тиреоидных клеток, стимулированная ЭФР (эпидермальным фактором роста). Йодлактон (йодированный дериват арахидоновой кислоты) ингибирует пролиферацию тиреоидных клеток.

    Его содержание в условиях хронического йодного дефицита снижается.

    Механизм торможения йодлактоном роста клеток осуществляется через ингибирование специфической, зависимой от ЭФР, продукции инозитол-трифосфата, медиатора, стимулирующего пролиферацию тиреоидных клеток.

  4. Снижение продукции трансформирующего фактора b (ТФР-b). ТФР-b является паракринным фактором, подавляющим пролиферацию тиреоцитов. Йод увеличивает продукцию ТФР-b, дефицит же йода, напротив, уменьшает воздействие этого рост-ингибирующего фактора.

  5. Активация ангиогенеза (образования новых сосудов) в ЩЖ является характерной особенностью йоддефицитного зоба.

При разработке подходов к лечению ДЭЗ были изучены эффективность различных методов терапии и их влияние на концентрацию йода в ЩЖ.

На сегодняшний день существует три варианта консервативной терапии ДЭЗ:

  1. монотерапия левотироксином (например, Эутироксом);

  2. монотерапия препаратами йода (например, Йодбалансом);

  3. комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина (например, Йодтироксом).

Монотерапия препаратами йода является этиотропной терапией.

В работах последних 10–15 лет показано, что повышение продукции ТТГ или повышение к нему чувствительности тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йоддефицитного зоба.

При недостаточном поступлении йода в железу снижается количество йодированных липидов (основных ингибиторов факторов роста), что оказывает мощное стимулирующее воздействие на рост тиреоцитов.

Назначение 100–150 мкг йода хорошо зарекомендовало себя для лечения зоба у детей. Лечебные дозы йода при ДЭЗ у взрослых почти не отличаются от профилактических и составляют 150–200 мкг в сутки, однако эффект терапии препаратом йода у взрослых не всегда является оптимальным.

Наиболее привлекательным с точки зрения достижения быстрого клинического эффекта (уменьшение объема ЩЖ) методом лечения ДЭЗ у взрослых является назначение Эутирокса в дозе, позволяющей достичь целевого уровня ТТГ 0,1–0,4 мМЕ/л.

Монотерапия Эутироксом ДЭЗ эффективна, но высока вероятность рецидива зоба после отмены препарата.

Существует риск осложнений медикаментозного тиреотоксикоза, есть необходимость подбора дозы, необходимы достаточно частые гормональные исследования.

Тем не менее, назначение тиреоидных гормонов подавляет по принципу обратной связи уровень ТТГ, который является мощным фактором, стимулирующим гипертрофию и гиперплазию тиреоцитов, и оказывает, таким образом, антипролиферативный эффект. Опыт многих клинических наблюдений за пациентами с ДЭЗ, вообще не получавшими лечения, показывает, что естественный ход событий представляет собой продолжающийся более или менее постоянный рост зоба.

В литературе активно обсуждается вопрос о неблагоприятном влиянии терапии тироксином на интратиреоидную концентрацию йода. Известно, что за счет подавления уровня ТТГ происходит снижение захвата йода тиреоцитами. Снижение интратиреоидной концентрации йода на фоне отмены тироксина приводит к быстрому увеличению объема ЩЖ.

Т. е. применение Эутирокса при ДЭЗ ограничено по срокам из-за возможных побочных эффектов, а отмена препарата часто сопровождается дальнейшим ростом объема ЩЖ.

Исходя из этого длительность терапии Эутироксом должна ограничиваться годом, а после отмены препарата в обязательном порядке требуется назначение монотерапии йодидом калия (Йодбаланс).

Целый ряд исследований, в которых сравнивались результаты лечения ДЭЗ йодом, тироксином и их комбинацией, показали, что назначение либо монотерапии препаратом йода (Йодбаланс), либо комбинированное лечение (Йодтирокс) также эффективно позволяют добиться сокращения объема щитовидной железы, как и монотерапия тироксином.

Преимущества комбинированной терапии тироксином и йодом (Йодтирокс) состоят в том, что Йодтирокс воздействует на все патогенетические механизмы формирования зоба. Уменьшение объема зоба более выражено на комбинированной, чем на монотерапии Эутироксом. Реже развивается синдром отмены в отличие от монотерапии Эутироксом.

Таким образом, использование комбинированных препаратов (Йодтирокс), содержащих помимо тиреоидных гормонов определенное количество йода, в виде «стартового препарата» в лечении ДЭЗ вполне оправдано.

На фоне применения комбинированных препаратов, в отличие от монотерапии тироксином, не происходит снижения интратиреоидной концентрации йода.

Однако в условиях йодного дефицита не произойдет также и повышения концентрации йода в ЩЖ, поскольку уровень ТТГ, который является основным фактором, стимулирующим захват йода тиреоцитами, подавлен в результате назначения тироксина.

Хорошо известно, что высокая частота ДЭЗ среди населения России связана с йодным дефицитом. Назначение профилактических доз йода после отмены базовой терапии Эутироксом или Йодтироксом может предотвратить «синдром отмены», связанный со снижением концентрации йода в ЩЖ.

Напомним, что суточная потребность взрослого человека в йоде составляет 150–200 мкг. Среднее потребление йода в йододефицитных регионах России составляет около 40–80 мкг, а ежедневный дефицит поступления йода в йоддефицитных регионах равен 100–200 мкг.

Подводя итог вышесказанного, можно сделать вывод, что основной целью в лечении йоддефицитного зоба является не только снижение объема ЩЖ, но и поддержание достигнутого результата. Для этого также подойдут препараты йода как в виде монотерапии (Йодбаланс), так и в составе комбинированной терапии с тироксином (Йодтирокс).

Остается вопрос, что же назначать в первую очередь.

Исходя из того, что интратиреоидная концентрация йода достоверно сильнее повышается при первоначальном приеме препаратов йода, чем комбинированных с тироксином препаратов, становится понятной целесообразность начала лечения именно с назначения йодидов (Йодбаланс). Тем не менее, при исходно больших размерах зоба (более 40 мл) препаратом выбора для начала лечения может быть Йодтирокс.

Алгоритм терапии диффузного эутиреоидного зоба

  1. Для лечения детей с ДЭЗ рекомендован Йодбаланс в дозе 100–150 мкг в сутки, подростков — в дозе 150–200 мкг в сутки.

  2. Лечение взрослых должно проводиться в молодом возрасте (до 45–50 лет), т. к. при этом чаще удается добиться желаемого результата, а также существует малый риск наличия функциональной автономии ЩЖ, при которой прием иодидов может спровоцировать тиреотоксикоз.

    В первые 6 месяцев оправдан прием Йодбаланса 200 мкг ежедневно. Однако при наличии зоба больших размеров препаратом выбора для стартовой терапии может быть Йодтиокс.

    Лицам с эутиреоидным зобом старше 45–50 лет показано активное динамическое наблюдение с ежегодным определением уровня ТТГ и проведением УЗИ ЩЖ.

  3. При отсутствии выраженного эффекта от приема йодидов через 6 месяцев может быть рекомендован переход на комбинированную терапию (Йодтирокс). Возможна монотерапия Эутироксом при условии индивидуального подбора дозы препарата (1 мкг/кг веса).

При достижении желаемого эффекта от лечения — нормализации объема ЩЖ, лекарственный препарат можно отменить, но рекомендовать обязательное использование в питании йодированной соли и дальнейшее динамическое наблюдение (ежегодное УЗИ ЩЖ).

Литература

  1. Koutras D. The medical treatment of non-toxic goiter: several questions remain // Thyroidol. Clin. Exp. 1993. Vol. 5. P. 49–55.

  2. Saller B., Hoermann R., Ritter M. et al. Course of thyroid iodine concentration during treatment of endemic goitre with iodine and a combination of iodine and levothyroxine // Acta Endocrinologica (Copenh). 1991. Vol. 125. P. 662–667.

  3. Vigneri R., Pelizzio V., Squatrito S. et. al. Elimination of iodine deficiency disorders in Central and Eastern Europe, CIS and Baltic States. 1997. WHO/EURO/NUT/98.1

Е. А. Трошина, доктор медицинских наук, профессор
ФГУ ЭНЦ, Москва

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник: https://www.lvrach.ru/2008/03/4906415/

Препарат Эутирокс при щитовидной железе: кому и как принимать

Эутирокс при узлах щитовидной

Препарат Эутирокс довольно часто назначают при низкой активности щитовидной железы. Главное достоинство – возможность основного компонента леворотоксина повторить действия натурального гормона тироксина. Читайте далее в нашей статье о применении Эутирокса при заболеваниях щитовидной железы, дозировке и возможных осложнениях.

Состав и действие препарата Эутирокс

Основное действующее вещество – левотироксин. Это синтетический аналог тироксина, который вырабатывают клетки щитовидной железы.

В таблетках также содержится кроскармелоза, лактоза, стеарат магния, желатин, крахмал. Главное достоинство левотироксина – возможность полностью повторить действия натурального гормона.

Он превращается в печеночной и почечной ткани в более активный трийодтиронин и связывается с его рецепторами.

Разные дозы препарата оказывают неодинаковое воздействие на обменные процессы:

  • низкие – увеличивают образование белков и жиров, способствуют наращиванию мышц;
  • средние – повышают скорость обмена и потребность в кислороде, образование тепла, активизируют рост, развитие организма, работу сердца, головного мозга, легких, способствуют образованию эритроцитов и новых молекул глюкозы;
  • высокие – тормозят образование гипоталамусом и гипофизом гормонов, стимулирующих щитовидную железу, что приводит к снижению ее функции (тиреостатический эффект).

Рекомендуем прочитать статью об Л-тироксине при аутоиммунном тиреоидите. Из нее вы узнаете о составе и механизме действия Л-тироксина, применение при аутоиммунном тиреоидите и особенностях лечения бессимптомной формы.

А здесь подробнее о диффузно-токсическом зобе.

Показания к применению лекарства

Основное назначение Эутирокса – восполнить нехватку тироксина при низкой активности щитовидной железы. Такое состояние называется гипотиреозом. Он бывает:

  • первичным (на фоне болезней самой железы);
  • вторичным (из-за нарушений работы гипофиза, гипоталамуса);
  • после оперативного удаления зоба;
  • из-за применения радиоактивного йода или медикаментов с тиреостатическим действием.

При нормальной функции (эутиреозе) это лекарственное средство используется для предупреждения рецидива зоба после неполного удаления железы, а также при наличии диффузного эутиреоидного зоба (равномерное разрастание тканей, гормоны в норме). В этих случаях левотироксин помогает уменьшить объем щитовидки.

При диффузном токсическом зобе (увеличение при избытке гормонов) препарат назначается после того, как уровень тироксина и тиреотропного гормона гипофиза приведены к норме тиреостатиками. Такая схема лечения называется «блокируй и замещай».

После удаления злокачественной опухоли применение Эутирокса помогает предупредить рецидив болезни и поддерживать необходимые процессы обмена в организме, замещать утраченную функцию.

Противопоказания

Если пациенту требуется заместительная терапия, то для ее проведения ограничением может быть только индивидуальная непереносимость медикамента. Все остальные противопоказания считаются временными. До начала применения Эутирокса следует провести их лечение. К таким состояниям относятся:

  • острый период инфаркта миокарда, тяжелая форма стенокардии;
  • воспаление мышечного слоя сердца (миокардит), его внутренней, наружной оболочки (панкардит);
  • недостаточность гипофиза или надпочечников;
  • тиреотоксикоз без применения тиреостатиков;
  • выраженный атеросклероз;
  • мерцательная аритмия, тахикардия приступообразного характера (пароксизмальная);
  • прогрессирующая сердечная, коронарная недостаточность;
  • гипертоническая болезнь с осложнениями.

Пациентам с сопутствующими заболеваниями сердца необходимо наблюдение кардиолога, контроль ЭКГ на всем протяжении терапии.

Доза гормона в таблетках

Каждому больному доза подбирается индивидуально. Она зависит от веса, возраста, степени нарушения функции щитовидной железы, цели лечения. Для пожилых пациентов, при наличии заболеваний сердца и сосудов нужно начинать с меньших дозировок, их повышение обычно более плавное.

Принимать таблетку следует 1 раз в сутки минимум за 0,5 часа до еды утром. При невозможности такого использования прием переносится на вечер или другое удобное время. Важно, чтобы от еды или употребления других медикаментов прошло не менее трех часов. Грудным детям нужную дозу растворяют в небольшом количестве воды.

После удаления органа

Как правило, лечение назначается пациентам на следующий день после операции на длительный период времени или пожизненно. Исключением бывает необходимость проведения лучевой терапии, для которой необходим дефицит тироксина к крови. Всем остальным Эутирокс рекомендуется из расчета 1,6 мкг на 1 кг веса тела. При удалении раковой опухоли врач может ее повысить до 2-2,3 мкг/кг.

Через 2 месяца после начала применения медикамента необходимо сдать анализ на содержание тиреотропного гормона гипофиза. Если он остается повышенным, значит, нужна более высокая дозировка, при низком уровне ее снижают. Когда больной прооперирован по поводу злокачественной опухоли, то необходим именно пониженный тиреотропин, поэтому количество Эутирокса не меняют.

Анализ на содержание тиреотропного гормона гипофиза

Субклинический гипотиреоз

Это состояние характеризуется нормальным самочувствием пациента и обнаружением высокого содержания тиреотропного гормона гипофиза в крови. Такие бессимптомные формы поражения щитовидной железы не всегда требуют лечения. Терапия проводится только в следующих случаях:

  • при беременности со дня выявления, так как есть угроза нарушения умственного развития ребенка;
  • если через 3 и 6 месяцев анализы не изменились, или тиреотропин стал еще выше, его уровень больше 10 мЕд/л или дважды находился в интервале от 5 до 10 единиц;
  • в возрасте до 55 лет – для пожилых людей Эутирокс назначается при хорошей переносимости и отсутствии ухудшений работы сердца на фоне лечения.

Начальная доза препарата – 25-50 мкг, терапия проводится под контролем анализов крови.

При узлах

Появление узлов бывает на фоне нормальной (эутиреоз) или повышенной функции (гипертиреоз, тиреотоксикоз) щитовидной железы. По строению они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, требующими удаления.

Если назначается медикаментозная терапия, а функции железы близки к норме, то взрослым прописывают 50 мкг в сутки. В дальнейшем доза постепенно повышается под контролем анализов крови. При тиреотоксикозе вначале требуется подавление высокой функции, а затем прием Эутирокса. Перед операцией обычно препарат не назначают.

При гипертиреозе

Для того чтобы уменьшить образование гормонов щитовидной железы, применяют тиреостатики. Если к ним не добавить левотироксин, то время до наступления ремиссии болезни составляет 1,5-2 года.

При схеме «блокируй и замещай» оно сокращается до полугода. Больному вначале назначают блокирующие средства, а после того, как уровень тироксина приблизился к норме, добавляют Эутирокса в количестве 50-150 мкг.

Такое комбинированное лечение продолжается около года.

Возможные осложнения от приема

Если пациент принимает высокие дозы, или у него имеется индивидуального высокая чувствительность к препарату, то может возникнуть состояние гипертиреоза. Его также провоцирует быстрый темп повышения суточного количества Эутирокса.

Наиболее опасным является стимулирующее действие на сердце, особенно у больных с сопутствующими нарушениями его работы. Возникает учащенное сердцебиение, перебои ритма, боли за грудиной или в области миокарда. В таких случаях дозу снижают или на несколько дней превращают прием. После устранения нежелательной симптоматики терапию продолжают.

К возможным осложнениям использования Эутирокса относятся:

  • приливы жара;
  • головная боль;
  • ощущение беспокойства, тревожность;
  • потливость;
  • дрожание рук;
  • бессонница;
  • понос;
  • позывы на рвоту;
  • потеря массы тела;
  • слабость мышц, судорожные подергивания;
  • нарушения цикличности менструаций;
  • кожный зуд, крапивница, высыпания;
  • спазм бронхов, затрудненное дыхание.

У женщин после наступления климакса при приеме левотироксина возрастает опасность снижения минеральной плотности, ломкости костей. Так как остеопороз не имеет выраженной клинической симптоматики, особенно на начальной стадии, то рекомендуется прохождение денситометрии не реже 1 раза в год при длительной терапии препаратом.

Особые указания по применению

Эутирокс принимается под врачебным наблюдением и с регулярными анализами крови при сахарном диабете. Он ослабляет действие инсулина и таблеток для снижения сахара. На фоне терапии повышается риск кровотечения при одновременном назначении противосвертывающих препаратов (Гепарина, Варфарина, Синкумара).

Левотироксин не предназначен для коррекции веса. При нормальной функции щитовидной железы он не может лечить ожирение, но побочные действия при нецелевом применении проявляются достаточно часто. Если нужно заменить Эутирокс на полный аналог, то следует провести анализы крови через неделю смены препарата, так как даже при полной химической идентичности реакция пациента может отличаться.

Стоимость Эутирокса и аналоги препарата

Средними ценовыми показателями для упаковки в 100 таблеток являются:

  • по 25 мг – 102 руб., 105 грн.;
  • по 50 мг – 127 руб., 125 грн.;
  • по 75 мг – 134 руб., 130 грн.;
  • по 88 мг – 144 руб.;
  • по 100 мг – 140 руб., 150 грн.;
  • по 112 мг – 170 руб.;
  • по 125 мг – 175 руб., 165 грн.;
  • по 137 мг – 175 руб.;
  • по 150 мг – 177 руб., 180 грн.

Из всех препаратов левотироксина у Эутирокса имеется максимальное количество форм выпуска с различными дозировками. Полными структурными аналогами являются Баготирокс и L-тироксин.

Рекомендуем прочитать статью об аутоиммунном тиреоидите. Из нее вы узнаете о причинах развития аутоиммунного тиреоидита и его классификации, стадиях заболевания, чем страшен зоб Хашимото, симптомах патологии у взрослых и детей, а также о методах диагностики и 
лечении острой и хронической формы.

А здесь подробнее об эндемическом зобе.

Эутирокс воспроизводит все действия естественного гормона щитовидной железы – тироксина. Его назначают для замещения низкой функции органа, уменьшения его размеров. При необходимости подавления избыточного синтеза используют схему «блокируй и замещай» в комбинации с тиреостатиками. В случае заместительной терапии противопоказан только при индивидуальной непереносимости.

Доза зависит от цели лечения, веса, возраста пациента, сопутствующих болезней, данных анализов. К достоинствам медикамента относится широкий выбор форм выпуска с разными дозировками.

Смотрите на видео о приеме гормонов при гипотиреозе:

Источник: https://endokrinolog.online/jeutiroks-pri-shhitovidnoj-zheleze/

Моя железа
Добавить комментарий